Les acteurs du monde de la santé chargés de réviser Tarmed, le catalogue des tarifs médicaux pour les prestations ambulatoires, sont en ébullition. Depuis plusieurs années, médecins, hôpitaux et certains assureurs planchent pour actualiser des montants inchangés depuis 2004. Alors qu’ils arrivent à bout touchant, après bien des péripéties, les caisses maladie réunies au sein de santésuisse, associées à des chirurgiens, ont lancé une contre-proposition lundi: elle vise à transformer le système avec une facturation au forfait pour certaines opérations ambulatoires.

11 milliards par an

Cette bataille semble technique, mais elle concerne tous les patients, le prix des factures médicales qu’ils paient et in fine le montant de leurs primes d’assurance maladie. L’enjeu financier est d’envergure: la facture des soins ambulatoires s’élève à presque 11 milliards de francs par année.

Lire aussi: Des pistes pour atténuer la hausse constante des coûts de la santé

Deux camps et deux optiques s’affrontent. D’un côté, la Fédération des médecins suisses (FMH), l’association faîtière des hôpitaux H +, celle des assureurs réunis dans curafutura (CSS, Helsana, KPT/CPT et Sanitas), ainsi que la Commission des tarifs médicaux de la Suva, l’assurance accident. En face, Santésuisse, la plus grande association faîtière des assureurs maladie et l’Union tarifaire fmCh, qui réunit des sociétés de chirurgiens. «Avec la révision en cours, nous craignons une augmentation des prestations, donc des coûts de la santé et des primes. La facturation liée au temps passé à pratiquer une opération pénalise les médecins efficaces», estime Verena Nold, la directrice de santésuisse.

D’où le lancement de cette manœuvre: «Nous proposons pour certains spécialistes, comme les ophtalmologues, les cardiologues ou les orthopédistes, et pour certaines opérations, comme celle de la cataracte, de passer à un système de facturation au forfait, explique Verena Nold. La directrice de santésuisse admet que les opérations ne se déroulent pas toutes aussi facilement; pour prendre en compte les imprévus et les difficultés, un tarif différencié selon trois niveaux est envisagé. Verena Nold reconnaît aussi que la facturation au forfait «n’est pas possible dans toutes les spécialités ni tous les cas, comme les consultations des généralistes». «Cela fait longtemps qu’on parle d’introduire des forfaits dans l’ambulatoire, mais le sujet reste très difficile», poursuit-elle.

Neutralité des coûts

La révision de Tarmed vise une actualisation des tarifs dans le cadre existant, au sein duquel la rémunération des médecins se base sur les prestations. «En résumé, plus un médecin fait d’actes médicaux, plus il gagne», souligne le conseiller national PLR Ignazio Cassis, lui-même médecin, président de la commission de la santé du Conseil national et président de curafutura. L’un des aspects de la réforme consiste à diminuer la liste des positions tarifaires, de 4600 actuellement à moins de 3000; l’exercice doit se révéler neutre en termes de coûts. «Dans les grandes lignes, il s’agit de simplifier l’ouvrage, de rémunérer davantage les prestations intellectuelles et moins les prestations techniques dont le coût a diminué depuis 2004 avec la baisse du prix des équipements techniques», ajoute Ignazio Cassis.

«Passer au forfait, c’est cela qu’il faut faire, mais pas maintenant. Ce sera l’étape suivante», commente la conseillère nationale vaudoise Isabelle Moret, membre de la commission de la santé. Ignazio Cassis partage cet avis: «Je pense qu’à l’avenir, la facturation à l’acte médical disparaîtra car elle est trop complexe pour un système qui compte de plus en plus de médecins salariés. Mais pour changer de paradigme, il faut achever la réforme en cours et disposer d’une meilleure transparence des coûts».

La Chambre médicale de la FMH se prononcera sur le projet le 28 avril; un sondage est en cours chez H +. Si les uns et les autres donnent leur feu vert, le nouveau tarif sera soumis pour approbation en juin au Conseil fédéral.

Intéressés à conserver un système de santé libéral, les acteurs ont intérêt à se mettre d’accord. Car le Conseil fédéral possède la compétence de modifier les tarifs si les associations n’y parviennent pas elles-mêmes. Le gouvernement a déjà utilisé cette possibilité en 2014: il avait alors revalorisé les tarifs des consultations en cabinet des médecins de famille et des pédiatres; en parallèle, il avait abaissé la rémunération de certaines prestations techniques.