Le courant ne passe plus depuis dix mois. Selon plusieurs observateurs, le différend qui ne cesse de s’envenimer pourrait à terme sonner le glas de l’assurance maladie complémentaire et l’émergence d’une assurance unique. À l’origine de ce cataclysme: le refus du groupe KPT/CPT, au motif de l’absence d’une base d’accords tarifaires reconnus par l’assurance, de prendre en charge des traitements dans l’une des 15 cliniques du réseau Genolier (GSMN) en Suisse, a appris Le Temps. Plus de 300 patients romands, suisse-allemands ou tessinois, titulaires d’une couverture en division privée et semi-privée – pour certains, depuis 1988 –, ont ainsi été invités à choisir un autre établissement pour se faire soigner. Dans des courriers adressés entre janvier et mai 2015, dont nous avons pu obtenir une copie, l’assurance oriente ses cotisants vers des cliniques répertoriées, soit subventionnées par l’État. «Demandez à votre médecin traitant d’effectuer le traitement dans un autre établissement. […] Si cette proposition ne vous convient pas et que vous insistez pour vous faire opérer [chez Genolier], faites-le en division commune. Nous vous rembourserons alors en contrepartie entre 200 et 250 francs par jour pour toute la durée du séjour hospitalier», offre l’un des dix plus importants assureurs maladie du pays, dont le portefeuille de clients recense plus de 435 000 individus et autres grandes institutions et associations fédérales ou cantonales. Cette proposition écrite s’est vue, dans certains cas, assortie d’une démarche téléphonique.

Explications. «Genolier exigeait un traitement identique pour l'ensemble de ses établissements, partout en Suisse. Nous ne pouvons pas accepter cette conditions d'uniformisation, chaque canton répondant à des spécificités uniques», relève Reto Egloff, directeur général de la KPT/CPT. Réponse de Genolier: «Toutes nos cliniques sont gérées selon les mêmes standards, avec des des tarifs parmi les moins élevés du pays. Nous sommes même souvent moins chers que des concurrents figurant sur les listes des établissements répertoriés», affirme Beat Röthlisberger, directeur exécutif de GSMN.

Des parlementaires entendent mener leur enquête

Contrairement à 2012, 2013 et 2014, la KPT/CPT a donc actionné cette année sa clause de non-reconnaissance du réseau GSMN. «Ceci, sans préavis pour les assurés, ce qui revient à tuer son propre produit qu’est l’assurance complémentaire», indique Beat Röthlisberger, directeur exécutif de GSMN, qui a décidé de reprendre à son compte les créances des patients concernés, avec la perspective d’attaquer la KPT/CPT. Interrogée, la Fédération romande de consommateurs (FRC) constate que les informations en ligne de l'ex-assureur des fonctionnaires helvétiques peuvent facilement induire les gens en erreur. «Une complémentaire privée coûte cher. Son but premier est de bénéficier du libre choix de son médecin, sans avoir à se poser trop de questions. Mais c’est de plus en plus un leurre en Suisse. Il faut s’y prendre à plusieurs reprises sur le site de la KPT/CPT pour comprendre que cette option peut se retrouver criblée de limitations», indique Joy Demeulemeester, responsable des dossiers politique de la santé à la FRC. Idem chez Groupe Mutuel et Assura, selon elle.

Les membres de la commission de la santé au Parlement que nous avons interpellés estiment, sans toutefois se prononcer sur le fond avant d’avoir mené leur propre enquête, qu’en cas de modifications de la liste des établissements reconnus, les assurances doivent en informer préalablement leurs clients, autrement que par Internet, tout en leur offrant, le cas échéant, la possibilité de résilier leur contrat, sous une semaine à 14 jours, en cas de désaccord.

«Vu que les négociations avec la KPT/CPT sont à présent définitivement rompues, nous n’avons d’autre choix que d’entreprendre des démarches juridiques pour faire valoir notre point de vue», souligne Beat Röthlisberger. C’est-à-dire? La surveillance de l’assurance maladie obligatoire (LAMal) revient à l’Office fédéral de la santé publique. Mais c’est la Finma, le gendarme suisse des marchés financiers, qui est responsable des assurances complémentaires. «Nous avons mandaté des experts, lesquels ont identifié plusieurs éléments pouvant justifier des procédures notamment administratives. GSMN communiquera en temps opportun à ce sujet», résume-t-il. Contactée, la Finma nous renvoie à l’Ombudsman romand de l'assurance privée et de la SUVA, lequel n’a pas pu répondre à nos questions, faute de disponibilité cette semaine.

L’esprit de la loi aurait été détourné

Me Bénédict Boissonnas, en charge de la défense des intérêts des plus de 300 patients mis en difficulté par la KPT/CPT, va même un peu plus loin dans l’analyse: «Certains assureurs profitent de la planification hospitalière pour transférer ses charges aux cantons et aux contribuables.» Traduction: depuis 2012, les hôpitaux répertoriés par les cantons bénéficient d’un financement étatique. Les autorités paient ainsi au minimum 55% des coûts des soins. Le solde est assumé par les caisses maladie. Les établissements ne figurant pas sur les listes cantonales, comme Genolier, ne perçoivent rien. La part non financée par l’État doit alors être prise en charge par l’assurance complémentaire du patient. Ce dispositif intervient sur la base d’une convention entre la clinique et l’assureur. «Pour préserver leurs marges, certains assureurs refusent volontairement de signer des conventions pour obliger leurs clients à se rendre dans des hôpitaux subventionnés, où ils de paient au maximum que 45% de frais de traitement», assène l’avocat.

Certains assureurs n’ont pas répercuté les économies résultant de la planification hospitalière sur les assurés et les primes n’ont pas diminué.

Pire: le financement étatique introduit en 2012 aurait dû conduire à une baisse des primes d’assurances maladie complémentaires. «Certains assureurs n’ont pas répercuté les économies résultant de la planification hospitalière sur les assurés et les primes n’ont pas diminué. C’est la preuve que le système a pu être détourné», signale Me Bénédict Boissonnas. De son côté, la KPT/CPT affirme avoir déjà restitué à ses assurés une partie de leur prime complémentaire. «Depuis 2012 et en vertu de notre statut de coopérative, nous leur avons déjà remboursé 33 millions à travers notre fonds d’excédents», précise Reto Egloff. Et le patron de la KPT/CPT de conclure: «Nous sommes contrariés par les propos incorrects de Genolier, qui intervient malgré l’absence de garantie de prise en charge, puis cherche à nous en attribuer la responsabilité. Cette manière d’agir ne favorise pas le climat de nos prochaines négociations.»