Les caisses-maladie ont une nouvelle bête noire: Me Laurent Nephtali. L’avocat genevois, qui a repris les dossiers de Mauro Poggia une fois ce dernier élu au Conseil d’État genevois en 2013, se profile comme le nouveau chevalier blanc des assurés. Le duel juridique qu’il a remporté la semaine passée devant le Tribunal fédéral porte un coup de frein déterminant aux abus en matière d’assurance privée. Explications.

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Sophie (prénom d’emprunt), quinquagénaire employée de banque et affiliée Intras au bénéfice d’une complémentaire pour soins en division privée, payait depuis de nombreuses années une prime de moins de 126 francs par mois. Le 1er Janvier 2012, le tarif mensuel pour sa complémentaire a subitement bondi à près de 395 francs. Une augmentation d’environ 214%, que la cliente de Me Laurent Nephtali s’est empressée de contester auprès de son assureur lui demandant des comptes. Face aux explications peu convaincantes, l’assurée fut contrainte de saisir les Tribunaux.

S’engage alors un laborieux bras de fer. «Au terme de quatre années de procédure et à raison de plusieurs milliers de francs de frais, ma cliente a obtenu gain de cause. L’assureur a été condamné à transférer Sophie dans une complémentaire moins chère [ndlr: un peu plus de 270 francs par mois], aux prestations équivalentes et avec effet rétroactif, la surfacturation des primes payées depuis 2012 devant être remboursées», se félicite Me Laurent Nephtali.

Evacuer les «mauvais risques»

Que s’est-il passé? Les juges ont estimé qu’Intras avait fermé la police à laquelle Sophie avait souscrit. Le produit n’acceptant plus de nouveaux affiliés, l’assureur en a donc exagérément dopé les primes. «Le but inavoué d’une hausse aussi spectaculaire de tarifs est de décourager les assurés de rester», dénonce l’avocat genevois. Selon lui la pratique, destinée à forcer les clients à résilier leur contrat d’assurance privée, n’est pas isolée parmi les caisses-maladie du pays. «C’est ce qui s’appelle évacuer les «mauvais risques», lorsqu’un portefeuille est jugé insuffisamment rentable», relève-t-il. Objectif: se débarrasser de la clientèle vieillissante et coûteuse, pour la remplacer par des assurés moins exigeants en termes de prestations. Ce qui s’effectue généralement via la promotion de nouveaux produits similaires, avec des primes beaucoup plus avantageuses, censées agir comme des aspirateurs à jeunesse.

Seul hic: la loi exige que toute fermeture de police d’assurance privée s’accompagne d’une communication formelle auprès des assurés. Ces derniers peuvent ensuite exiger d’être transférés dans une police ouverte, dont les prestations sont comparables, et sans réserve quant à leur état de santé. Rien de tout cela dans le cas de Sophie, qui s’est vu infliger une hausse de prime considérable, sans autre forme de procès, ont considéré les Tribunaux.

Croisade juridique

«Le public doit savoir à quel point certains assureurs n’hésitent pas à faire traîner en longueur les procédures jusqu’à ce que leurs clients abandonnent, de guerre lasse ou faute de ressources financières suffisantes», déplore Me Laurent Nephtali.

Sophie, elle, fait partie des rares persévérants qui ont tenu tête, jusqu’au bout. «La situation professionnelle de ma cliente lui a permis de tenir la longueur, vu qu’elle a consenti à payer pendant des années des primes qu’elle savait injustement mirobolantes», indique son avocat. Mieux: Sophie avait une protection juridique.

«Contrairement à la LAMal obligatoire, les conflits portant sur les assurances complémentaires sont soumis au droit privé, contexte dans lequel les assurances tiennent le couteau par le manche. Les assurés sont quant à eux la partie faible puisqu’ils ne disposent que de très peu de leviers pour se défendre», conclut Me Laurent Nephtali qui, depuis l’élection de son prédécesseur à l’exécutif genevois, s’est fait le serment de pourfendre les pratiques de certaines caisses-maladie en Suisse.