«Globalement positif». C'est en ces termes que Georges Marchais se hasardait en 1979, dans une réplique passée à la postérité, à qualifier le bilan de l'expérience soviétique, quelque mois à peine après l'invasion de l'Afghanistan par l'Armée rouge. On imagine que c'est sans conscience de ce précédent historique que Ruth Dreifuss a eu recours à la même expression lundi à propos de la Loi sur l'assurance maladie (LAMal) à l'heure de tirer un bilan d'ensemble de six ans sous ce nouveau régime.

Le lapsus est pourtant – comme souvent – révélateur. Il trahit le fait qu'à l'instar du dirigeant du Parti communiste français à l'époque, Ruth Dreifuss se trouve sur la défensive. Présente dès les débuts de la LAMal, la pression politique sur le dossier de l'assurance maladie n'a fait que s'accroître au fil des ans, atteignant de nouveaux sommets depuis l'annonce en octobre de la hausse record des primes en 2002.

La comparaison avec l'expérience soviétique s'arrête toutefois là. Car si l'on peine à trouver à cette dernière quelque facette positive, en dire autant de la LAMal serait injuste. A la loi de la jungle qui prévalait anciennement en matière de fixation des primes a succédé un système qui garantit dans une large mesure une solidarité entre assurés âgés et jeunes d'une même région. En outre, la LAMal a étendu à l'ensemble de la population un large accès de base aux soins.

Ce bilan est terni par l'inefficacité de la LAMal en termes de maîtrise des coûts. Même si le vieillissement de la population et les progrès médicaux galopants entraînent nécessairement une hausse des coûts de la santé supérieurs à la moyenne, la LAMal est un «échec partiel» en la matière, a admis Ruth Dreifuss. Echec lié en partie à la politique «trop réactive» de la Confédération «dans la première phase d'application de la LAMal» et à un «brin de naïveté». Pour apporter des améliorations, Ruth Dreifuss propose désormais un «plan d'action» qui s'articule autour de trois éléments principaux:

Une nouvelle ronde de réduction des prix de 1000 médicaments arrivés en fin de brevet sera lancée en 2002 pour des économies évaluées entre 50 et 70 millions de francs au minimum. La procédure s'effectuera à l'avenir en comparant les prix avec ceux pratiqués dans une palette élargie de pays européens – y compris des pays à prix relativement bas. Par ailleurs, on n'attendra plus désormais qu'un brevet arrive à échéance – mais déjà après vingt-quatre mois – pour examiner l'opportunité de retirer un médicament de la liste des produits remboursés. De «premiers indices» montreraient par ailleurs que le changement de système de rémunération des pharmaciens en juillet entraîne des effets modérateurs sur les coûts.

Si elle refuse de réduire le catalogue des prestations remboursées comme l'exigent – confusément mais avec insistance – divers milieux, elle admet la nécessité de «rationaliser l'application des prestations». Il est incompréhensible par exemple que dans certaines régions les ablations de l'utérus soient nettement plus fréquentes que dans d'autres. Une liste rouge des prestations dont les volumes sont suspects sera établie. Avant de procéder à l'opération, l'aval du médecin-conseil de l'assureur sera requis.

L'offre de couvertures d'assurance de type «Managed Care» – dans laquelle le patient passe systématiquement d'abord entre les mains d'un généraliste – doit être promue car elle permet d'économiser des coûts. Ruth Dreifuss avait déjà introduit dans la 2e révision de la LAMal l'obligation pour les caisses d'offrir ce type de produits partout. Le problème: ces assurés – souvent des «bons risques» – bénéficient d'un rabais de primes et rapportent moins aux caisses que dans l'assurance ordinaire tout en leur coûtant cher en termes de compensation des risques. Ruth Dreifuss propose donc de modifier le mécanisme de compensation. Les assureurs ne seraient plus tenus que d'assumer 40 000 francs de coûts par cas et par an – ainsi qu'un tiers du solde – le reste étant pris en charge par un pool commun, financé par les caisses. Cette réforme nécessitant une modification de la loi, Ruth Dreifuss propose de l'intégrer dans la 2e révision de la LAMal, actuellement pendante devant le Conseil national.

Devant le «refus politique manifeste» d'abandonner le «si peu social» système des primes par tête, Ruth Dreifuss estime par ailleurs nécessaire d'agir également sur les primes à travers deux mesures:

Unifier le taux de réserves minimal imposé aux caisses. Les petites et moyennes caisses pourraient ainsi diminuer leurs réserves, ce qui permettrait de tempérer légèrement leurs hausses de primes sur quelques années. En contrepartie, ces caisses seront tenues de contracter une réassurance.

Affecter le demi-milliard de francs de subventions fédérales que les cantons n'ont pas réclamées en 2000 pour soutenir leurs assurés les plus modestes à l'abaissement des primes des enfants d'environ 25 francs par mois durant toute l'année 2002. Cette proposition doit toutefois encore passer le cap du Conseil fédéral qui a repoussé par le passé tout projet similaire.