Il est peu de pays où la population dispose d'un accès aux soins aussi étendu et égalitaire qu'en Suisse. Au point que l'idée que le système de santé helvétique serait épargné par des pratiques de rationnement est largement enracinée. Et pourtant. «Allez dire aux médecins sur le terrain que le rationnement n'existe pas: ils vous riront au nez», lance le directeur des affaires sanitaires du canton de Lucerne, Markus Dürr. Des exemples? «Dans certains établissements, on renonce à procéder à des opérations du col du fémur chez les patients de plus de 90 ans», dit l'ancien professeur de l'EPFL et conseiller national Jacques Neirynck (PDC/VD). Walter Häcki, vice-président de l'organisation de médecins Pulsus, mentionne lui le cas de certaines difficultés respiratoires. «Plus le patient est âgé, plus on hésitera à lui faire subir des tests coûteux permettant de détecter une embolie pulmonaire.»

Les pratiques de rationnement semblent donc plutôt toucher les personnes âgées. Pourtant, quantité d'autres critères pourraient entrer en ligne de compte comme le montre le débat dans le cas très particulier de la médecine de transplantation (lire ci-dessous).

Le problème semble se poser avant tout dans le cadre hospitalier. Certains hôpitaux ont formé des commissions d'éthique pour régler ce genre de cas. Dans d'autres, les décisions sont prises en plus petits comités, voire de manière totalement implicite. Il arrive que l'autorité politique soit amenée à trancher. Le cas le plus célèbre est celui de l'ancien conseiller fédéral Tschudi qui s'était vu refusé à Bâle l'accès à un médicament extrêmement cher (le Novoseven). Markus Dürr a lui aussi été amené à refuser un traitement au Novoseven en raison d'un rapport coût-utilité disproportionné. Il arrive que d'autres critères jouent un rôle. «Les médecins ne sont pas toujours capables d'agir dans l'intérêt de leur patient. Ne pas procéder à un traitement peut se heurter à leurs propres intérêts financiers ou entrer en contradiction avec leur conception de leur métier.» Le conseiller d'Etat se rappelle d'un patient anorexique. «On s'est évertué durant quinze ans à le requinquer avec chaque fois une rechute à la clé. J'ai finalement décidé de renoncer à une énième tentative. Ses parents m'ont fait part de leur soulagement après coup», se souvient-il.

Selon l'organisation Pulsus, la problématique du rationnement commence à faire irruption aussi dans les cabinets privés. L'intensité et la permanence du débat sur l'explosion de la hausse des coûts de la santé augmentent la pression sur les épaules des médecins. Si elle entre un jour en vigueur, la 2e révision de la LAMal renforcera cette tendance. Soumis au risque – au moins théorique – de perdre leur contrat avec une caisse, les médecins seront amenés par la force des choses à intégrer aussi le facteur coût dans leurs décisions. D'autant que la révision entend aussi promouvoir agressivement le développement des réseaux de santé à plafond budgétaire.

Président de la Fédération suisse des médecins (FMH), Hans Heinrich Brunner estime que «le rationnement a toujours existé et est inévitable. Ce qui pose problème, c'est que le rationnement se passe hors de tout débat public. Définir les principes de ce qui doit être remboursé, à qui et dans quelles conditions ne devrait pas être le rôle du médecin. C'est une question éthique, donc politique, pas médicale.» Il milite pour la mise en place d'un catalogue des prestations remboursées par l'assurance obligatoire qui – contrairement à une idée reçue – n'existe pas pour l'heure. Le Département fédéral de l'intérieur – appuyé par la Commission fédérale des prestations – n'examine que les cas contestés, décidant le cas échéant de ne plus les rembourser. «Cette approche manque de systématique. Elle n'est pas fondée sur des principes clairs et conduit à des choix arbitraires», estime Hans Heinrich Brunner. A ses yeux, un catalogue «positif» des prestations remboursées doit être mis en place dans le cadre d'une procédure revue de fond en comble.

Dans l'administration, on semble avoir pris conscience du problème, tabouisé sous Ruth Dreifuss. La Commission fédérale des principes de la LAMal a lancé une étude recensant les pratiques de «rationnement implicite». Plus que sur un catalogue positif des prestations remboursées, l'administration semble miser à ce stade sur la mise en place de «lignes directrices» de bonne pratique médicale en concertation avec les instituts universitaires concernés. Un travail de fourmi «qui ne fait que commencer», y précise-t-on.

Jacques Neirynck se méfie quant à lui de toute immixtion de «fonctionnaires ou de politiciens» dans la définition de ce qui devrait être remboursé. «Il n'y a pas de maladie, il n'y a que des malades», aime-t-il à répéter. Autrement dit: le traitement juste peut conduire à des choix différents selon le patient qui sont difficilement réductibles à des composantes rationnelles. Le médecin doit donc avoir un maximum de marge de manœuvre. Pour le conseiller national, il s'agit de trouver un système qui conduise le patient à s'interroger sur le rapport coût-utilité d'une consultation. Ce qui passe à ses yeux par une augmentation massive des franchises, en les faisant dépendre du revenu.