C’est l’histoire d’une réforme ambitieuse, celle du prix de référence des génériques, déjà mort-née. L’histoire aussi d’une commission qui formule des propositions dont elle sous-estime les impacts et qui finit par y renoncer deux mois plus tard. L’histoire encore d’une alliance contre nature qui propose une autre réforme, tout aussi nécessaire il est vrai. L’histoire enfin d’un ministre de la Santé, Alain Berset, qui avoue ne pas maîtriser tous les détails d’un dossier très complexe et qui s’appuie sur son administration.

Sûr que le dossier est complexe. A vrai dire, le prix de référence des génériques est un serpent de mer. En 2011 déjà, le Conseil fédéral a arrêté différentes mesures relatives aux médicaments dont le brevet a expiré. Mais trois ans plus tard, les économies réalisées s’avèrent dérisoires, ce qui l’incite à décider d’introduire un prix de référence pour cette catégorie de médicaments. En 2017, le rapport d’un groupe international d’experts confirme que la mesure est judicieuse. Elle figure parmi les 38 qu’il propose pour juguler les coûts de la santé. C’est même l’une des plus prometteuses, devant générer entre 300 et 400 millions d’économies par an.

Les génériques boudés en Suisse

C’est connu. Les génériques font un bide en Suisse: ils ne représentent que 23% – contre 80% en Allemagne par exemple – de l’ensemble des médicaments dont la facture est d’environ 7 milliards. De surcroît, ils sont deux fois plus chers que dans les pays voisins. C’est la raison pour laquelle le Conseil fédéral veut instaurer un prix de référence. Dans un tel système, les médicaments sont répartis en groupe selon leur principe actif et les assureurs ne remboursent plus qu’un montant fixe par groupe, appelé prix de référence. Le patient qui souhaite un médicament plus cher doit verser la différence de sa poche.

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Parmi les acteurs de la santé, cette mesure a toujours été très controversée. Les 25 membres de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique (CSSS) du Conseil national s’en aperçoivent vite lorsqu’ils procèdent à l’audition d’une vingtaine de spécialistes ce printemps. L’industrie pharmaceutique l’a toujours rejetée, en particulier l’association faîtière des fabricants suisses Intergenerika, dont le président n’est autre que leur collègue Thomas de Courten (UDC/BL), qui siège au sein de la commission. Les fournisseurs de prestations, les hôpitaux comme les médecins, sont aussi très sceptiques, craignant que ce système ne compromette la sécurité de l’approvisionnement et ne restreigne la liberté de choix du patient. En face, les associations de caisses maladie – Santésuisse comme Curafutura – le soutiennent, de même que la plupart des partis politiques, même si les modèles qu’ils privilégient divergent sensiblement.

C’est dans ce contexte que la CSSS entame son débat d’entrée en matière les 25 et 26 juin dernier. De l’avis de plusieurs commissaires, les débats sont confus et les propositions partent dans tous les sens. A défaut de trancher sur les modèles, la CSSS arrête, sur le coup de 22 heures lors d’une séance «open end», des propositions en guise de signal: «Les pharmaciens et les médecins dispensateurs sont tenus de remettre le médicament dont le prix est le plus avantageux et de fixer la marge de distribution sur la base du moins cher.»

«C’est la mort des pharmaciens!»

Lorsqu’il apprend cela, le secrétaire général des pharmaciens (PharmaSuisse) Marcel Mesnil monte aux barricades. «La marge minimale signifiant couper les trois quarts du revenu de distribution, c’est la mort des pharmaciens. Avec une telle décision, il ne subsisterait plus que le générique le meilleur marché, tous les autres disparaissant. Il n’y a plus de choix pour soigner les malades et les pénuries sont inévitables», s’étrangle-t-il. Il n’est pas le seul à s’étonner. «Les commissaires ont pris une décision en négligeant complètement la dynamique du marché», relève Felix Schneuwly, responsable des affaires publiques du site Comparis.ch.

A la suite des dernières élections fédérales, les deux CSSS du Conseil national comme du Conseil des Etats ont été largement renouvelées. Plusieurs partis y ont délibérément envoyé des élus totalement indépendants des acteurs de la santé. On s’en est réjoui. Le lobby des caisses maladie – qui s’est réduit de 15 à 6 députés proches d’elles – y a désormais moins d’influence que les prestataires de soins. Ces commissions se sont aussi beaucoup rajeunies. «Mais il faut aussi veiller à ce que des politiciens inexpérimentés ne soient pas instrumentalisés par les lobbies», avertit Felix Schneuwly. C’est un peu ce qui s’est produit.

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Après les premières décisions de la CSSS, les opposants au prix de référence passent à la contre-attaque. Le président d’Intergenerika Thomas de Courten en prend la tête et forme une large alliance dans laquelle on retrouve notamment la faîtière des caisses Curafutura – qui a changé de camp –, PharmaSuisse et les médecins dispensateurs de médicaments (APA). Ils élaborent un contre-projet au prix de référence esquissé par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) d’Alain Berset et adressent le 26 août une lettre à tous les membres de la CSSS.

Leur solution prévoit d’accroître l’écart de prix entre les médicaments originaux et les génériques et de rémunérer les pharmaciens par une prime fixe par emballage identique sur toute la gamme de prix. Elle corrige ainsi un mauvais incitatif connu de longue date. Actuellement, les pharmaciens sont «punis» lorsqu’ils proposent un médicament inférieur à 15 francs au prix d’usine. Or, ce marché a beaucoup évolué ces quinze dernières années. Auparavant, 95% des médicaments coûtaient entre 15 et 880 francs. Aujourd’hui, c’est presque le contraire. Les médicaments bon marché dominent: ceux de moins de 15 francs représentent 60% du volume, mais ne génèrent plus que 10% du chiffre d’affaires. «Nous faisons un déficit de 300 millions dans cette gamme de prix, en grande partie compensé sur les marges des médicaments plus chers», insiste Marcel Mesnil. «Travailler davantage pour gagner moins, ce n’est pas tenable à terme», résume-t-il.

Une alliance «contre nature»

En commission se noue alors une alliance – «contre nature» selon les socialistes – entre l’UDC, le PLR et les Verts qui élimine d’abord un «prix de référence light» défendu par Lorenz Hess (PBD/BE), puis enterre la version du Conseil fédéral. Léonore Porchet (Les Verts/VD) y joue un rôle déterminant. «Ce dossier était un cas de conscience pour moi. Je veux lutter contre le lobby de l’industrie pharmaceutique qui défend des prix exorbitants de médicaments. Mais il ne faut pas le faire aveuglément au détriment de l’accès aux soins et de leur qualité», confie-t-elle. Siégeant au comité de Diabète Vaud, elle a craint qu’avec le prix de référence, des patients chroniques ne doivent changer de médicament pour un générique qu’ils supporteraient moins bien.

Avec Andri Silberschmidt (PLR/ZH), Léonore Porchet se fait l’auteure d’une proposition transformée en motion de commission relative à la nouvelle rémunération des pharmaciens. Une chose frappe: alors que dans leur lettre à la CSSS, Curafutura et PharmaSuisse assurent que cette révision peut générer des économies de 270 millions de francs, ce but financier a disparu. «Cette révision ne doit générer ni de hausses des coûts à la charge de l’assurance obligatoire ni des coupes injustifiées dans les moyens disponibles pour assurer des soins de qualité», lit-on dans la motion. Quant à Jörg Mäder (Vert’libéraux/ZH), l’homme qui voulait obliger les pharmaciens à délivrer le médicament le moins cher, il a retiré sa proposition.

Les socialistes, qui ont perdu presque toutes les votations en commission, sont en colère. Surtout ceux qui n’y siègent pas, comme le président de la section romande de la Fédération suisse des patients Baptiste Hurni. «Le prix de référence, un modèle qui fonctionne bien à l’étranger, a été sacrifié lors d’un mauvais deal. Les Verts ont apparemment soutenu les amendements de l’industrie pharmaceutique sans avoir de garantie sur le prix des médicaments.» Les patients perdent au moins 100 millions avec la proposition de la majorité de la commission, estime encore Baptiste Hurni.

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«Les consommateurs sont aussi les grands perdants dans l’opération», regrette Yannis Papadaniel, responsable santé à la Fédération romande des consommateurs (FRC). «L’occasion était belle de mettre un peu de pression sur les fabricants de génériques, mais c’est raté. L’on aurait pu opter pour un système déjà appliqué par les hôpitaux, qui lancent des appels d’offres pour les génériques et bénéficient de rabais», ajoute-t-il.

Intergenerika, grande gagnante

Et les gagnants? Assurément les pharmaciens dont le travail sera mieux reconnu, mais surtout l’association faîtière des fabricants suisses de génériques Intergenerika. «Elle a touché le jackpot. Elle bénéficiera d’une hausse de la pénétration des génériques avec des prix qui restent élevés en comparaison internationale», note le surveillant des prix Stefan Meierhans, lui aussi déçu de l’issue des travaux de la CSSS. Membre de la commission internationale d’experts du rapport de 2017, Monsieur Prix s’est toujours affiché comme un fervent partisan du prix de référence. Selon lui, la révision des marges des pharmaciens est nécessaire, mais elle ne saurait se substituer à la réforme prônée par le Conseil fédéral.

Philippe Nantermod (PLR/VS) se veut plus optimiste. En libéral qu’il est, il s’est battu avec succès en commission pour faciliter l’importation parallèle des génériques, soit sans devoir passer par le feu vert de Swissmedic. Il s’agit là d’un indéniable levier de pression sur les prix, mais qui risque de se heurter à l’opposition de l’industrie pharmaceutique, pour laquelle les importations parallèles sont toujours un tabou. Thomas de Courten a d’ailleurs voté contre.

Qui s’imposera le 29 octobre prochain en plénum du Conseil national? Le prix de référence probablement écarté, que restera-t-il des propositions majoritaires de la CSSS? La montagne risque d’accoucher d’une souris.