Alain Berset est en campagne – la première depuis qu’il a été élu au Conseil fédéral. Le ministre socialiste de la Santé se pose en ambassadeur convaincu des réseaux de soins intégrés (Managed Care) soumis au peuple le 17 juin. Malgré un récent sondage qui laisse entrevoir une nette défaite, il refuse de baisser les bras. Le patron de Département fédéral de l’intérieur (DFI) détaille les avantages du projet. En faisant preuve, toujours, d’une extrême prudence. Entretien

Le Temps: Le Parti socialiste a déposé mercredi son initiative «Pour une caisse maladie publique» alors que le délai courait jusqu’au 1er août. Voyez-vous là une manœuvre pour torpiller les réseaux de soins? Un «oui» le 17 juin aurait pour conséquence d’empêcher les assureurs de chasser les bons risques, annulant ainsi un argument récurrent contre le système actuel…

Alain Berset: Il n’y a pas de lien entre les deux objets, même s’ils touchent tous les deux à l’assurance maladie (LAMal). Le Managed Care, c’est la volonté d’améliorer la coordination, la qualité, la sécurité et l’économicité des soins. L’initiative sur la caisse unique pose la question du qui paie quoi et à quel moment. Je ne pense pas qu’il y ait un projet politique organisé pour aboutir à une impasse qui justifierait un changement du système de santé. Nous avons là deux questions différentes. L’une ne remplace pas l’autre.

– Comme conseiller aux Etats, vous aviez voté contre les réseaux de soins. Pourquoi avez-vous changé d’avis?

– Il y a une différence entre un vote au parlement et la votation du 17 juin. Au parlement, les jours qui ont précédé le vote, j’ai senti qu’on aboutissait à un projet qui pouvait être passablement contesté. Dans ce cas, on pouvait se dire qu’il fallait le retravailler afin de trouver une solution plus équilibrée. Pour la votation du mois de juin, la question est différente: il faut dire oui ou non, il n’y a pas d’alternative. Chacun doit faire une pesée des intérêts. Pour moi, la balance penche clairement en faveur des soins intégrés.

– A gauche, beaucoup estiment que l’augmentation de 700 à 1000 francs du plafond de la participation aux soins pour conserver le libre choix de son médecin constitue «une pénalité antisociale». N’est-ce pas un élément déterminant?

– Le modèle comporte des avantages importants en termes de coordination, de qualité et de maîtrise des coûts. A titre d’incitation, les assurés qui rejoignent un réseau bénéficient d’une diminution de la quote-part [de 700 francs aujourd’hui à 500 francs, ndlr]. Pour ceux qui veulent garder la liberté totale du choix du médecin, cela a un coût. Par rapport à la situation actuelle, c’est 300 francs de plus par an, soit 80 centimes par jour au maximum, lorsque le patient est régulièrement malade. De mon point de vue, c’est acceptable. D’autant qu’un choix subsiste à l’intérieur du réseau, comme on le voit à Genève avec un réseau qui regroupe 365 médecins et un quart des assurés du canton.

– Pour un couple de retraités, le maintien du libre choix représente un surcoût potentiel de 600 francs, soit 50 francs par mois. Est-ce supportable de votre point de vue?

– Pour la qualité des soins et la sécurité des patients, il est souhaitable d’entrer dans un réseau. Ce n’est rien d’autre que de formaliser une pratique déjà très répandue. Aujourd’hui, près de 20% des assurés, soit 1,3 million de personnes, sont affiliés à un réseau de soins. Et presque la moitié a choisi un modèle d’assurance dans lequel ils ont renoncé à une certaine liberté. Sans parler de ceux qui, comme moi, ont déjà un comportement conforme au fonctionnement des réseaux de soins en allant d’abord consulter leur médecin de famille.

– Ce sont surtout les assurés jeunes et en bonne santé qui se comportent ainsi. Comment convaincre les malades âgés ou chroniques de faire le pas alors que, pour eux, la liberté de choix est souvent perçue comme la possibilité d’être mieux soigné?

– Les personnes qui cumulent plusieurs pathologies sont pourtant celles qui ont le plus grand intérêt à avoir une bonne coordination des soins et une plus grande transparence entre prestataires. Les réseaux de soins apportent plus de qualité, plus de sécurité. Je ne veux pas peindre le diable sur la muraille, mais aujourd’hui, par manque de coordination, des malades chroniques risquent de se voir prescrire des médicaments non compatibles. Ils peuvent subir une répétition d’examens, car les médecins recommencent parfois tout à zéro. Les réseaux de soins éviteront ces doublons. Cela réduit aussi les coûts.

– Les estimations des experts sur les économies réelles que permettent de réaliser les réseaux de soins varient. Quelle est la vôtre?

– Toutes les études montrent que le potentiel d’économies fluctue entre 9 et 20%. Je retiens l’hypothèse la plus prudente de 9%. Si, en trois ans, le nombre de personnes affiliées à un réseau passe de 20 à 60%…

– Vous pensez y arriver en trois ans?

– Disons en quelques années. Avec 60% d’affiliés, ce qui n’est pas complètement incongru, et 9% d’économies, cela ferait un milliard de francs par année.

– Vous n’avez jusqu’ici pas beaucoup mis ce point en avant: pourtant, 1 milliard d’épargné sur 24 à la charge de l’assurance de base, ce n’est pas négligeable…

– J’ai attendu d’avoir tous les éléments sur la table et fait faire toutes les vérifications avant de le communiquer. Un milliard de francs, c’est important, cela correspond à environ 4% de primes. Mais je le redis, ce n’est pas l’argument principal en faveur des réseaux. C’est une approche dans laquelle le patient est au centre avec une coordination des soins basée sur la qualité. C’est un changement culturel.

– Les opposants critiquent le fait que la réforme laisse le choix aux caisses de contracter ou non avec un réseau de soins…

– Si toutes les caisses refusent de contracter, on revient à la situation initiale, sans réseau. Mais avec la couverture de soins universelle garantie par la LAMal, il y a un intérêt de l’ensemble des acteurs, y compris des assureurs, à faire entrer dans les réseaux ceux qui en ont le plus besoin, soit les malades chroniques. Parce que cela génère moins de coûts.

– Un élément capital de la révision est une compensation des risques plus affinée. Que répondez-vous à Pierre-Yves Maillard, qui déplore que le Conseil fédéral n’ait pas encore précisé en quoi elle consiste et parle de «chèque en blanc»?

– Le Conseil fédéral a expliqué, dans un rapport approuvé en décembre, comment il entend améliorer la compensation des risques sur la base d’une disposition intégrée dans le projet de Managed Care. Mon département prépare en ce moment des ordonnances d’application sur la compensation des risques et le contrôle de la qualité.

– Les sondages prédisent un non le 17 juin. Comment inverser la tendance?

– Quand je suis arrivé au DFI, le référendum avait quasiment abouti, ma marge d’influence sur le contenu du projet n’existait plus. J’essaie d’expliquer ce qu’il y a dans le projet, et en quoi il est perfectible. Je m’engage pour une application aussi souple que possible, dans l’intérêt des patients. Elle devra tenir compte des particularités régionales, du temps qu’il faudra pour créer des réseaux. La participation aux coûts n’augmentera pas tant qu’il n’y aura pas une offre minimale de réseaux. Flexibilité aussi pour les malades chroniques: leur médecin de référence ne doit pas forcément être un généraliste, mais le spécialiste avec qui ils ont déjà établi un lien de confiance. L’idée n’est pas de déstructurer ce qui existe aujourd’hui, mais de faire mieux.

– Si la révision échoue le 17 juin, que relancerez-vous dans le chantier de la LAMal?

– Il n’est pas question d’échec ou de victoire. Ce projet a des atouts pour convaincre une majorité de la population. En cas de refus, on verra.

– Vous ne voulez pas répondre sur vos priorités dans ce dossier en cas de non le 17?

– Si un projet est refusé, il faut analyser les raisons du refus. Il faut ensuite prendre le temps de voir comment on continue. Mais un mois avant la votation, ce qui m’intéresse, c’est d’obtenir une majorité devant le peuple.

– Votre parti annonce vouloir revenir au parlement avec un projet amélioré. Comment jugez-vous ses chances?

– Il n’y a pas de tabous pour rediscuter certains éléments, comme une participation aux coûts plus basse pour les assurés hors réseaux. Mais il faut constater qu’au bout de sept années de travaux, le débat a eu lieu de manière approfondie. Et, précisément, ces éléments n’ont pas trouvé grâce aux yeux du parlement. ö Page 8