Cela bouge sur la frontière du Rhin. Depuis deux ans environ, les grandes caisses maladie offrent à leurs assurés privés la possibilité d'aller se faire soigner dans le sud de l'Allemagne. Et commencent sur la pointe des pieds à faire de même avec les assurés de base, même si cela est contraire à la loi sur l'assurance maladie (LAMal). Elles ont la bénédiction implicite de Pascal Couchepin, qui croit ferme à ce remède pour faire baisser les coûts de la santé. La modification de l'ordonnance sur l'assurance maladie que le conseiller fédéral vient de mettre en consultation prévoit en effet d'assouplir le principe de territorialité dans le cadre d'un essai pilote. La loi sur l'assurance maladie exclut en effet le remboursement de prestations à l'étranger pour les assurés de base, sauf en cas d'urgence. L'accord signé lundi à Berne avec l'Allemagne ouvre la porte à un essai pilote prévu dans la région bâloise.

Le mouvement vers les cliniques allemandes est encore modeste. Il a commencé avec les séjours de réadaptation orthopédique. Le calcul est vite fait, les prix varient du simple au triple: un séjour de 14 jours après une opération de la hanche ou du genou peut revenir facilement en Suisse à plus de 7600 francs, contre 2660 francs dans la Forêt-Noire. Helsana et CSS annoncent chacune une centaine de patients qui ont profité de cette possibilité.

Mais les deux caisses ne veulent pas en rester là. A la fin de l'année dernière, elles ont les deux passé des contrats avec le centre de cardiologie de Bad Krozingen, situé à 15 kilomètres de Bâle. Pour les patients privés, les opérations by-pass ou un élargissement des vaisseaux y sont jusqu'à 54% meilleur marché, soit une économie nette de plus de 20000 francs par intervention. On comprend que la CSS offre une prime de 300 à 500 francs à ses assurés qui sont d'accord d'aller se faire soigner en Allemagne.

Les assureurs balaient les réserves. Ils ne craignent pas notamment une incitation à la surconsommation médicale. «Une intervention cardiaque ou un séjour de réhabilitation n'ont lieu que sur prescription médicale. Nous avons tout sous contrôle», déclare Christian Beusch à Helsana.

«Le potentiel se limite aux habitants proches de la frontière, mais cela fait pression sur le marché suisse. Les cliniques privées helvétiques sentent la concurrence et se montrent plus ouvertes lors des négociations tarifaires», explique Stefan Michel, porte-parole de la CSS.

Les caisses maladie brûlent d'élargir la brèche ouverte dans le principe de territorialité. Helsana a déjà envoyé quinze patients de base en réhabilitation en Allemagne et prend complètement à sa charge les frais. «Même sans la part cantonale, cela revient encore meilleur marché», dit son porte-parole. La CSS veut suivre en mars. Les assureurs, qui agissent dans une zone grise, s'estiment couverts par les signaux donnés par Pascal Couchepin. Et évoquent l'essai pilote bâlois pour réclamer une égalité de traitement.

Ce n'est pas un hasard si la région bâloise a été choisie. Car la perméabilité de la frontière en matière d'hospitalisation fait des heureux des deux côtés. Carlo Conti, le directeur de la santé de Bâle-Ville, fait pression depuis longtemps pour pouvoir accueillir des patients allemands à l'hôpital universitaire, et augmenter ainsi le volume des interventions de médecine de pointe.

Un argument important à l'heure où les cantons universitaires tentent de s'entendre sur une nouvelle répartition. Le projet pourrait démarrer en juillet. «Nous sommes en train d'établir un catalogue d'interventions qui pourront être offertes en Allemagne, et vice versa. Et nous fixerons également une durée maximale de traitement», précise Andreas Faller, secrétaire général du Département de la santé.

- Contrairement à ce qu'une dépêche d'agence indiquait dans notre édition de mardi, les assurances allemandes ne pourront pas conclure de contrats avec des assurés suisses, mais bien seulement avec des prestataires de soins.