Coûts de la santé

Primes maladie: les raisons d’une hausse vertigineuse

Le montant des primes de l’assurance maladie devrait encore augmenter de 4 à 4,5% pour 2018. Manque de données, augmentation du coût des consultations, difficulté à piloter un système où se confrontent des intérêts divergents: les raisons de cette hausse sont multiples. Enquête

La mauvaise nouvelle devrait tomber ce jeudi en début d’après-midi. Selon toute vraisemblance, le montant des primes de l’assurance maladie augmentera encore de 4 à 4,5% pour l’année 2018. De quoi peser encore davantage sur le budget des ménages.

Malheureusement, cette spirale infernale n’est pas près de s’arrêter. Les coûts du système sanitaire suisse sont en constante augmentation. De 2 milliards en 1960 (5,1% du PIB), ceux-ci culminent à présent à plus 77 milliards (12,4% du PIB). A pouvoir d’achat équivalent, les dépenses de santé par habitant y sont les plus élevées de l’OCDE, juste derrière les Etats-Unis.

Accès rapide aux soins, large éventail de prestations couvertes par l’assurance obligatoire, haut niveau de qualité: le système de santé suisse, classé comme l’un des meilleurs du monde, a certes un coût. Mais comment expliquer que les Pays-Bas ou les pays scandinaves, qui bénéficient eux aussi d’excellents systèmes de santé, présentent des dépenses parfois nettement plus basses?

Le vieillissement de la population et les progrès de la médecine ont certes une part de choix dans cette explosion des coûts, mais la réponse tient également dans toute une série de dysfonctionnements qui, mis bout à bout, expliquent le manque d’efficience du système suisse dans le contrôle de ses dépenses.

1. Un recours trop important aux spécialistes

Le système de santé suisse serait-il plombé par ses malades imaginaires? D’après une enquête récente du comparateur en ligne Comparis.ch, 62% des personnes sondées estiment que les principaux responsables de la hausse effrénée des dépenses seraient les patients sollicitant des prestations de santé sans raison valable. Cette hypothèse n’est toutefois pas corroborée par les comparaisons internationales. En effet, selon les statistiques de l’OCDE, les Suisses consulteraient deux fois moins souvent un médecin que les malades des pays voisins.

Dans un système de santé qui fonctionne bien, les médecins généralistes agissent comme des gatekeepers, en assurant la pertinence des soins des spécialistes et en limitant les dépenses inutiles

Zeynep Or, directrice de recherche à l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé à Paris

Plus globalement, il est intéressant de constater que la majorité des indicateurs clés – comme la densité de médecins, la quantité de lits de soins aigus dans les hôpitaux ou encore la durée du séjour hospitalier – sont plus bas ou affichent des différences non significatives avec la moyenne de l’OCDE. Malgré cela, les dépenses ont augmenté beaucoup plus rapidement en Suisse qu’ailleurs. En cause? Principalement le coût de la facture des consultations auprès des médecins indépendants, qui a augmenté de 28% entre 2009 et 2015, alors que le nombre de visites, lui, est resté stable.

Ces chiffres trahissent un problème de fond: proportionnellement, la Suisse propose trop de prestations à coûts élevés chez les spécialistes ou dans les hôpitaux, au détriment de la médecine générale. Pour rappel, le pays compte 16% de médecins de premier recours, contre 84% de spécialistes, la moyenne européenne se situant respectivement à 30 et 70%.

«Dans un système de santé qui fonctionne bien, les médecins généralistes agissent comme des gatekeepers, en assurant la pertinence des soins des spécialistes et en limitant les dépenses inutiles, explique Zeynep Or, directrice de recherche à l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé à Paris. Un nombre trop élevé de spécialistes représente typiquement une source de surcoûts.»

2. Un secteur ambulatoire en plein essor

Depuis 2009, la Suisse a également enregistré un accroissement de plus de 33% des consultations dans les services ambulatoires des hôpitaux, ainsi qu’une augmentation des coûts par personne de 36% dans ce secteur.

Cet état de fait s’explique notamment par un renforcement des hospitalisations de personnes âgées mais aussi par un transfert progressif, souhaité par la Confédération, de certaines interventions à l’origine stationnaire (lorsque le patient dort à l’hôpital) vers l’ambulatoire.

Le hic, c’est que, contrairement à son pendant stationnaire, le secteur ambulatoire est entièrement à la charge des assurances maladie, et de facto des payeurs de primes. La volonté affichée du Conseil fédéral de déplacer davantage de traitements vers l’ambulatoire pourrait-elle contribuer à des hausses supplémentaires des primes? Vice-directeur de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), Thomas Christen relativise le risque: «Ce transfert progressif va, il est vrai, surtout permettre aux cantons d’épargner, mais ce type d’intervention coûte aussi beaucoup moins cher, raison pour laquelle les primes ne devraient pas augmenter.»

3. Les effets collatéraux du système tarifaire

Les systèmes tarifaires tels que pratiqués en Suisse portent également une part de responsabilité dans la hausse des coûts. Le fait n’est pas nouveau, les tarifs médicaux Tarmed, introduits en Suisse depuis 2004, ont tendance à surfinancer les prestations techniques, notamment dans des spécialités comme l’ophtalmologie, la radiologie ou encore la cardiologie. Mais ce mode de tarification a également pour effet collatéral de présenter des incitations inopportunes à fournir des prestations au-delà de ce qui serait vraiment utile.

Malgré les réformes proposées en 2014 par le Conseil fédéral, qui visaient à renforcer la rémunération des généralistes, il semble aisé de contourner le système. «Il aura fallu moins d’un trimestre pour que les spécialistes trouvent des compensations aux corrections de la structure tarifaire, relève un observateur avisé. Dans un système qui compte des milliers de positions, si vous en modifiez uniquement une douzaine, les échappatoires restent innombrables.» En clair, la baisse des prix imposée aux spécialistes a été rapidement compensée par une extension du volume des prestations. 

Un exemple? La facturation des prestations en l’absence du patient a doublé entre 2010 et 2015, passant de 200 millions à plus de 400 millions de francs. Cette augmentation massive peut certes s’expliquer par une certaine digitalisation des consultations, mais pas seulement, selon Santésuisse (l’association faîtière des assureurs maladie), qui craignait des abus de la part des médecins.

«Lorsque l’on paie le médecin à l’acte, le revenu individuel dépend inévitablement du nombre de prestations réalisées, observe Zeynep Or, également membre de la commission d’experts internationaux constituée par le Département fédéral de l’intérieur pour proposer des mesures pour contrer la hausse des dépenses. Dans tous les pays où l’on emploie un tel système financier, on observe des effets négatifs similaires en termes d’augmentation pas toujours justifiée du volume d’activité.»

Par ailleurs, l’introduction en 2012 du système de forfait par cas SwissDRG, qui rémunère les prestations hospitalières en soins somatiques aigus, ne semble pas, jusqu’à présent, avoir eu l’effet escompté. «Contrairement aux attentes, le système de forfait par cas n’a pas calmé la situation, loin de là, estime Pascal Strupler, directeur de l’OFSP, dans un article signé dans La Vie économique. Dans le domaine des soins stationnaires, les prestations brutes et le nombre de factures par personne ainsi que le nombre de prestations brutes par facture en 2014 étaient nettement plus élevés qu’avant l’introduction de SwissDRG.» Les DRG auraient ainsi renforcé la tendance à l’augmentation des coûts dans le domaine stationnaire. Exactement le contraire, donc, de ce qu’ils étaient censés produire.

4. Des génériques au coût amer

Le seul secteur à afficher une relative stabilité est celui des médicaments, qui contribue à hauteur de 20% aux coûts de la LAMal. La vérification des médicaments remboursés dans le cadre de l’assurance obligatoire a permis, entre 2012 et 2014, d’épargner 600 millions de francs par an. Et d’autres mesures dans ce sens sont prévues: «Nous allons procéder à nouveau, cette année, à des réexamens triennaux en ce qui concerne le prix des médicaments, annonce Thomas Christen, de l’OFSP. Cette mesure devrait nous permettre d’économiser 240 millions dans les années à venir.»

Néanmoins, des études comparatives montrent que le prix des médicaments, et plus spécifiquement des génériques, est toujours plus élevé en Suisse que dans de nombreux pays voisins, allant jusqu’au double du prix moyen pratiqué dans l’OCDE. «C’est un réel problème, estime Peter Suter, médecin et président du Swiss Medical Board, association chargée d’évaluer l’efficacité, l’adéquation et l’économicité des traitements médicaux. Il n’est pas normal qu’en Suisse un médicament générique coûte 80% du prix de la substance originale. Le parlement devrait mettre davantage de pression pour corriger cet état de fait, mais cela demande du courage tant les lobbies pharmaceutiques et médicaux sont puissants au sein du Palais fédéral.»

Le volume des génériques est aussi faible en comparaison internationale. Selon The Commonwealth Fund, la part de ces médicaments sur le marché suisse n’était que de 22% en 2014, contre 81% en Allemagne et 84% aux Etats-Unis. «Cela s’explique entre autres par le fait que les entreprises pharmaceutiques suisses produisent beaucoup d’originaux mais peu de génériques», constate Thomas Christen.

La Suisse a également peu de marge de manœuvre quant à la négociation des prix des médicaments avec l’industrie pharmaceutique. Fait méconnu, les autorités sanitaires n'auraient par exemple pas la possibilité de demander des rabais auprès des entreprises actives sur le marché du médicament sans que ces chiffres ne soient publiés par la suite de manière transparente. «Aucune pharma ne vous fera de réductions si celles-ci sont rendues publiques par la suite. Dans tous les autres pays, cela reste un secret commercial. Les baisses de prix peuvent alors atteindre jusqu’à 30 à 40%», ajoute un spécialiste du domaine.

5. Une gouvernance en eau trouble

Le système de santé suisse se caractérise également par une large répartition des pouvoirs entre la Confédération, les cantons et les différents prestataires de soins. Cette multiplicité d’acteurs, aux intérêts parfois divergents, peut être source de blocages, notamment lorsqu’il est question de réduire les coûts. A ce titre, les négociations autour de la révision de la structure tarifaire Tarmed, qui entrera en vigueur en janvier 2018, sont un exemple frappant. Médecins, hôpitaux et assureurs maladie n’ont toujours pas réussi à se mettre d’accord sur la question.

Aujourd’hui, pratiquement chaque canton possède un centre hospitalier qui offre des soins spécialisés

Peter Suter, médecin et président du Swiss Medical Board

Par ailleurs, les cantons agissent en qualité d’autorité tarifaire pour l’ensemble du milieu hospitalier. Des prérogatives qui peuvent se révéler à double tranchant pour certains: «Plusieurs cantons ont mis en place des réformes tout à fait salutaires pour augmenter la qualité et l’efficacité des soins, par exemple en fixant un nombre minimal d’interventions complexes par hôpital, explique Peter Suter. D’un autre côté, ce sont les autorités cantonales qui ont le pouvoir de décider de la mission principale d’un établissement ou si elles maintiennent une structure ouverte. Aujourd’hui, pratiquement chaque canton possède un centre hospitalier qui offre des soins spécialisés, y compris les plus petits, qui comptent 10, voire 20, fois moins d’habitants sur leur territoire que les plus grands. Est-ce que cela fait toujours du sens ou ne devrait-on pas concentrer les soins très spécialisés dans un nombre plus limité d’établissements? Le problème, c’est que les autorités cantonales voient trop souvent le fait de maintenir de telles prestations comme une question de prestige.»

«Ce sont des décisions éminemment politiques, ajoute Zeynep Or. Personne ne veut fermer un établissement, même si cela en vaudrait la peine sur le plan de l’efficience et pour assurer la qualité des soins.»

Autre pierre d’achoppement, les données autour des prestations médicales sont extrêmement lacunaires en Suisse, en particulier dans le domaine ambulatoire. Dans ce secteur, les autorités nagent encore en eau trouble sur le plan des prestations fournies, de leurs coûts, et de leur utilité. Sans cela, impossible d’avoir une vue d’ensemble. Malheureusement, les assurances, seules à même d’avoir en main toutes ces données, ne semblent pas très pressées de collaborer, alors que davantage de transparence permettrait assurément de mieux équilibrer le système.

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