«Employé», ce terme quelque peu laconique devrait bientôt qualifier les médecins des hôpitaux publics si les cantons suivent les recommandations du groupe de travail de la Conférence des directeurs cantonaux des affaires sanitaires (CDS). Il s'agirait de rétribuer tous les médecins hospitaliers – y compris les médecins-chefs – selon un système de salaire au mérite. Actuellement, les professeurs, bien que salariés par l'hôpital, peuvent également garder une clientèle privée. Même si leurs honoraires sont partiellement rétrocédés à l'institution, l'opération reste rentable. Certains d'entre eux ont abusé de ce privilège. L'idée du groupe de travail de la CDS est donc avant tout de mettre de l'ordre dans ces pratiques et d'éviter de trop grandes différences de traitement entre les membres du corps médical. Parmi les médecins-chefs, certains renâclent devant cette petite révolution et prédisent un exode des «stars» vers le privé.

«Il faudrait qu'il y ait une forte demande des établissements privés, ce qui m'étonnerait, commente calmement Franz Wyss, secrétaire central de la CDS. Nous souhaitons une répartition plus judicieuse des honoraires. Si ceux-ci sont trop élevés ils peuvent inciter les médecins à pratiquer des interventions ou des hospitalisations inutiles.»

Le groupe de travail propose d'octroyer aux médecins hospitaliers un salaire de base calculé en tenant compte de leurs qualifications professionnelles bien sûr, mais aussi des tâches de gestion, d'enseignement et de recherche leur incombant. Il serait complété par des suppléments «liés aux prestations et aux résultats», soit un salaire au mérite. Toute la difficulté réside dans la définition de critères fiables donnant droit à ces suppléments. «Il faudra les préciser, admet Franz Wyss. Ils seront liés à l'observation de standards de qualité.»

Les recommandations du groupe de travail prévoient également la prise en compte de critères économiques et introduisent la notion de «résultats». Autant de pistes à explorer, autant de risques de dérapages. Comment définir par exemple un résultat donnant droit à un supplément? «Pour l'instant nous proposons l'esquisse d'une solution, répond le secrétaire central de la CDS. Les primes ne dépendront plus de la clientèle privée mais de facteurs tels que le taux de réhospitalisation, le taux de réopération ou celui de mortalité. Ou encore la gestion des dossiers médicaux, les coûts par cas. Il faudra par la suite développer des instruments techniques permettant de calculer ces fameux suppléments.»

Dans cette optique, le médecin perd un peu de sa toute puissance. «C'est tout à fait frustrant», résume le professeur Werner Straub, président de l'Association des médecins dirigeants d'hôpitaux et ancien médecin-chef du service de médecine interne à l'hôpital de l'Ile à Berne. Dans ce système, le médecin n'est plus le partenaire du malade, qui doit se sentir lui-même délaissé.»

Exceptions prévues

Serait-ce à dire que la motivation du médecin tient à des raisons financières? Oui et non, répond en substance Werner Straub: «Dans toutes mes années de pratique je n'ai jamais hésité à venir au chevet d'un malade à n'importe quelle heure lorsque cela était nécessaire. Mais un patient privé demande une disponibilité du médecin qu'il a choisi qui n'est pas en rapport avec la notion d'urgence ou de nécessité. Dans ces cas-là, la perspective d'être rétribué pour une visite, le dimanche par exemple, représente un stimulant.»

Werner Straub craint que ces différents facteurs n'aboutissent à une dissolution du lien patient-médecin, ce qui pousserait ce dernier à se tourner vers des établissements privés. Le groupe de travail a d'une certaine façon prévu ce cas de figure, tout au moins pour les médecins les plus cotés. Normalement les suppléments ne doivent pas dépasser le salaire de base. Celui-ci se situant dans une fourchette de 150 000 à 300 000 francs, le montant total n'excéderait pas 300 000 à 600 000 francs. Des exceptions sont toutefois prévues pour attirer les hommes de l'art particulièrement compétents.

Pour l'instant la Fédération des médecins suisses, FMH, réserve son commentaire sur ces propositions iconoclastes. Les assureurs de leur côté ne s'émeuvent pas. «Nous espérons que cela générera des économies», déclare Guy-Daniel Gilliéron secrétaire romand du Concordat des assureurs maladie suisses.