Salaires des médecins: le grand tabou du système de santé

Le conflit s’apparente à une guerre des tranchées. D’un côté, les médecins, de l’autre, les politiques, avec pour spectateurs des citoyens désemparés par le bombardement d’informations contradictoires sur cette épineuse question: combien gagnent les médecins?

Lire aussi l'article lié: Le salaire des médecins, entre fantasme et réalité 

La polémique a pris une tournure encore plus spectaculaire le 29 janvier dernier, lorsque les revenus très élevés de certains spécialistes ont été jugés «inacceptables» par Alain Berset, ministre de la Santé et président de la Confédération. Cent quarante médecins sur les quelque 40 000 que compte la Suisse gagneraient un revenu avoisinant 850 000 francs sur le compte de l’assurance de base, selon le directeur de l’Office fédéral de la santé publique, Pascal Strupler. Dans les cantons romands, le chiffre d’affaires annuel moyen des médecins indépendants est estimé quant à lui à 420 000 francs, soit un revenu d’environ 200 000 francs.

Si les esprits s’échauffent autant sur cette question, c’est parce que le contexte est particulièrement tendu. Rappelons que les coûts de la santé ont plus que doublé en vingt ans et que cette hausse vertigineuse a des répercussions importantes sur les portemonnaies des citoyens, qui ont encore vu leurs primes d’assurance maladie augmenter en moyenne de 4% pour l’année 2018. Il semble désormais évident, pour la majorité des acteurs concernés, que des réformes doivent impérativement être menées, faute de quoi notre système sanitaire foncera droit dans le mur.

Lire aussi: Les salaires des médecins pointés du doigt

Opacité totale

Dans la spirale des coûts de la santé, la question de la rémunération des médecins, qui baigne dans l’opacité la plus totale, est loin d’être anodine. Si l’on se réfère aux propos tenus par le conseiller d’Etat fribourgeois et ancien vice-président de la Fédération suisse des patients, Jean-François Steiert, dans les colonnes du Matin Dimanche en 2016, qui estimait que les salaires du personnel de santé représentaient 80% des quelque 30 milliards de francs payés par la LAMal. Si l’équation censée assurer la maîtrise des coûts n’est déjà pas chose facile, elle devient mission impossible, dès lors qu’elle est truffée de multiples inconnues.

La Suisse fait par ailleurs figure d’exception. Elle est le seul pays de l’OCDE à ne pas présenter de moyennes nationales concernant le revenu de ses médecins. Un manque de transparence frappant. Depuis les derniers travaux publiés en 2012 par la Fédération des médecins suisses (FMH), concernant les revenus de ses membres installés en cabinets indépendants, c’est le black-out complet. «Notre étude se fondait principalement sur les revenus assujettis à l’AVS, dont la transmission nécessite une autorisation, justifie la porte-parole de la FMH. L’Office fédéral des assurances sociales nous a informés début 2013 que, la situation juridique ayant changé, nous n’avions plus cette autorisation au motif qu’il n’existait aucun intérêt public prépondérant à récolter et publier ces chiffres.»

Une autre raison est toutefois évoquée: «On nous a également laissé entendre qu’il était trop aisé d’associer les revenus mentionnés à certains médecins, surtout dans les petits cantons comptant peu de praticiens par discipline, ajoute Jacques de Haller, ancien président de la FMH. C’est tout à fait regrettable, car, en raison de cette décision, il n’existe actuellement plus aucune statistique publique à ce sujet. L’accès à ces chiffres est d’autant plus fondamental que les cabinets médicaux, du fait qu’ils sont financés en grande partie par la collectivité, ne pourraient être considérés comme des PME ordinaires.»

Lire aussi: Primes maladie: les raisons d’une hausse vertigineuse

Les assureurs bottent en touche

Sans collectes, sans statistiques, et en dehors de quelques chiffres livrés au compte-goutte, avoir une vision d’ensemble sur le salaire des médecins ressemble à un parcours du combattant. Même la Sasis, une filiale de Santésuisse qui récolte les données concernant les prestations liées à l’assurance obligatoire auprès des cabinets médicaux, botte en touche. Contactée en début de semaine par Le Temps, cette dernière nous a, tout d'abord, assuré pouvoir être en mesure de nous fournir des estimations récentes de revenus par groupes de spécialistes. Mais celle-ci s’est finalement rétractée plusieurs jours plus tard, en avançant l’argument selon lequel cette tâche incombait d’avantage à la FMH, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) ou encore à celui de la statistique (OFS).

«Sur la base des données que nous avons à disposition, nous ne pouvons fournir de chiffres fiables, justifie Christophe Kaempf, porte-parole de Santésuisse. L’une des raisons est que nous ne savons pas combien de médecins travaillent dans des cabinets de groupe, mais sont enregistrés sous un seul numéro de concordat. Cela ne fait pas grand sens de dire que certains cabinets facturent jusqu’à 2 millions de francs à la LAMal sans savoir combien de praticiens y exercent effectivement. Nos données statistiques ont été conçues pour suivre l’évolution des coûts de la santé, pas pour fournir des informations sur les revenus des médecins.»

Officine privée des médecins

Retour à la case départ, donc. Pourtant, il existe des organes privés qui détiennent ces chiffres. C’est par exemple le cas de la société NewIndex SA. Mandatée par les sociétés cantonales de médecine, elle collecte, depuis 2004, les données de facturation des médecins libres praticiens par le biais de centres de confiance régionaux. «L’affiliation à un centre de confiance coûte au médecin quelques centaines de francs par année, explique Philip Moline, directeur général de NewIndex. Actuellement, plus de 9000 médecins du secteur ambulatoire participent à la collecte des données. Celles-ci sont ensuite évaluées sur mandat des sociétés cantonales de médecine, des sociétés de discipline médicale et de la FMH, qui les utilisent notamment pour leurs négociations tarifaires.»

Problème: au lieu d’être utilisées pour une meilleure maîtrise des coûts, ces statistiques jalousement gardées semblent surtout avoir servi de base argumentaire aux sociétés médicales pour augmenter les revenus des médecins. Dans un numéro du Bulletin des médecins suisses de 2012, l’ancien directeur général de NewIndex, Renato Laffranchi, n’hésitait ainsi pas à écrire: «Le pool de données détaillé de NewIndex offre au corps médical suisse une occasion unique d’occuper une place de leader, car aucune autre institution ne possède de relevés de données aussi détaillés.» Toujours dans le Bulletin des médecins suisses, cette fois en 2013, on lit: «En 2012, NewIndex a élaboré un argumentaire complet à l’intention de la société des médecins du canton de Schwytz, grâce auquel une augmentation de la valeur du point tarifaire de 2 centimes a pu être obtenue. En effet, suite à un blocage par les assureurs, seules les données NAKO (le centre national de consolidation des données de NewIndex, ndlr) des médecins étaient disponibles à cette époque. C’est grâce à elles qu’il a été possible de motiver une augmentation de la valeur du point tarifaire.»

Selon les informations présentes sur son site internet, NewIndex permet également à tous les médecins de se comparer à la moyenne de leurs confrères de la même discipline. En outre, par ce biais, «les médecins participants peuvent mieux se protéger, notamment des demandes de remboursement que leur adressent les assureurs». «Ce type de société détient le monopole des données, regrette Jacques de Haller. Si la FMH veut avoir des chiffres en sa possession pour partir en négociation, par exemple avec Santésuisse ou Curafutura, elle devra, en plus, payer à NewIndex un certain montant. Il s’agit d’une logique terriblement économique.»

Cibler les moutons noirs?

Pour tenter de contrer cette opacité, la Confédération a lancé plusieurs projets en parallèle. L’un d’eux porte le nom de MARS, pour Modules ambulatoires des relevés sur la santé. Son but est d’élargir les bases de données existantes de l’Office fédéral de la statistique (OFS), en matière de services de santé au secteur des soins ambulatoires, en relevant notamment des informations financières concernant les cabinets indépendants. Commencée l’année dernière, la récolte des données s’est d’abord effectuée sur une base volontaire, puis sera obligatoire dès cette année. Les premiers résultats seront, en principe, publiés au mois d’avril.

Pour certaines sources, le projet MARS aurait pour but de cibler les moutons noirs de la profession. Très prudent, l’OFS s’en défend néanmoins. «Notre objectif n’est pas d’analyser les revenus des médecins, tempère Jacques Huguenin, responsable de la section Services de santé de l’OFS, mais davantage de récolter des données, entre autres financières, concernant les fournisseurs de prestations en tant qu’entreprise, afin de décrire et comprendre le fonctionnement du système de santé. Le chiffre d’affaires serait ainsi inclus dans notre analyse, en tenant compte de la complexité du travail en indépendant, mais ce de manière anonyme selon les règles de la statistique publique.»

D’après plusieurs estimations concordantes, un cabinet médical compte environ 50% à 60% de frais liés aux salaires des employés, au loyer, au matériel et aux prestations AVS. «Il est évident qu’un radiologue devant amortir l’achat d’un IRM extrêmement coûteux aura des frais plus importants qu’un psychiatre qui s’installe dans son propre salon. Mais même en enlevant 60% de frais, force est de constater que peu de médecins crient misère», analyse Jacques de Haller.

Tout ne semble toutefois pas encore acquis: «Tout le monde dit vouloir de la transparence, mais quand l’Etat fait un pas dans ce sens, comme la Confédération avec le projet MARS, les sociétés médicales résistent vent debout, regrette le conseiller d’Etat vaudois en charge de la Santé Pierre-Yves Maillard. Dès lors, pour l’ambulatoire, on est complètement dépendant des données des assureurs. Il n’est pas possible de piloter un système de santé publique de cette manière. Il faut arrêter avec les tabous.» Une étude lancée par l’Office fédéral de la santé publique, toujours en cours, concernant le revenu des médecins entre 2009 et 2014, dont les résultats sont également attendus au printemps, devrait peut-être permettre d’y voir plus clair…

Des rémunérations variables entre le public et le privé 

En 2016, la Suisse comptait 36 175 médecins en exercice. 18 473 dans le secteur ambulatoire et 17 119 dans le secteur hospitalier.

Dans le secteur public, à savoir les hôpitaux, les revenus des médecins sont souvent plafonnés et établis en fonction des années d’ancienneté et de classes. Par exemple, aux Hôpitaux universitaires de Genève, le salaire moyen toutes catégories confondues est de 180 888 francs. Les médecins assistants gagnent 94 678 francs, les chefs de clinique 119 200 francs, les médecins adjoints 149 230 francs et les médecins-chefs 193 632 francs.

Plafonnement à 500 000 francs

Au CHUV, à Lausanne, un médecin assistant touche 69 079 francs au minimum, un chef de clinique 120 528. Le revenu maximal y est plafonné à 550 000 francs par année, contrairement aux cliniques privées où certains médecins cadres pourraient toucher jusqu’à deux ou trois fois cette somme. Le CHUV ne facture pas d’activité privée à l’acte, la part des rémunérations complémentaires a été considérablement diminuée afin de ne pas créer d’incitatifs financiers. Les hôpitaux périphériques vaudois prévoient quant à eux un salaire maximum de 500’000 par année pour les médecins chefs pour une activité à 100%, y compris les revenus facturés aux assureurs privés.

Les revenus dans le secteur privé sont, de leur côté, beaucoup plus variés. On estime que la part de frais imputables au chiffre d’affaires s’élève à 50 ou 60% en moyenne. Selon des chiffres en provenance des sociétés médicales cantonales, les médecins indépendants romands toucheraient en moyenne 420 000 francs de chiffre d’affaires, soit une rémunération de 200 000 francs.

Grandes disparités régionales

Il faut toutefois mentionner que seuls 54% des médecins indépendants travaillent à temps plein, selon les statistiques de la Fédération suisse des médecins (FMH); il est donc très difficile, sur la base de moyennes de chiffres d’affaires, de savoir si ces chiffres ont été pondérés et donc de connaître le revenu réel d’un médecin installé. D'autant qu'en tant qu'indépendants, les praticiens peuvent racheter une part de leur 2ème pilier pour compenser leur retard de cotisation - dû par exemple à une période d'études souvent longue. Ce montant, ainsi que celui investi dans l'acquisition de matériel technique (machines, scanners, IRM et autres) peuvent être déduits des impôts.

Par ailleurs, il existe également de grandes disparités régionales. Dans 14 cantons alémaniques, les médecins sont autorisés à remettre des médicaments à leurs patients. Selon Santésuisse, les praticiens situés dans les régions autorisant la propharmacie ont des revenus sensiblement plus élevés que leurs homologues résidant dans les cantons qui interdisent cette pratique. En 2009, le canton d’Obwald présentait le revenu médian le plus élevé de Suisse avec un montant de 287 200 francs par an, contre un peu moins de 200 000 à l’échelle suisse. S.R / S.L