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Face aux coûts qui ne cessent d’augmenter, le ministre de la Santé Alain Berset se bat sur tous les fronts, mais ses compétences en matière tarifaire et hospitalière sont limitées. 
© Keystone/Peter Schneider

Forum des 100

Santé: la caisse unique ou l’illusion d’un nouveau débat

La population la réclame de nouveau pour réduire les coûts de la santé, tandis que les leaders d’opinion n’y croient pas, révèle un sondage. Un large fossé sépare ces deux publics

Forum des 100: La santé dans tous ses états

Comment faire baisser les coûts de la santé? Sommes-nous prêts pour la révolution de la médecine personnalisée? Quel est le poids économique de la Health Valley romande? Une série d'articles traite de ces questions en amont du Forum des 100, organisé par le Temps, le 11 mai, à l'Université de Lausanne.

Est-ce le grand retour de la caisse unique? Selon l’enquête Sophia réalisée à l’occasion du Forum des 100 du Temps qui se déroulera le 11 mai à Lausanne, 67% des Suisses privilégient cette mesure pour abaisser les coûts de la santé.

Voilà qui ne manque pas de surprendre dans la mesure où le peuple a rejeté à deux reprises une initiative populaire lors de la dernière décennie: par 62% des suffrages en 2014 et par 71% des voix en 2007. Il semblerait donc que cette idée populaire en Suisse romande fasse dorénavant aussi son chemin outre-Sarine.

Cherté et fatalisme

L’étude Sophia éclaire mieux que jamais un grand paradoxe à propos du système de santé. Les Suisses sont contents de son fonctionnement et de sa qualité. Ils sont conscients qu’il est l’un des meilleurs du monde. Mais ils ne peuvent plus s’en réjouir tant celui-ci devient impayable. Dans leurs réponses, ils ne cachent pas ce profond malaise: la médecine coûte trop cher par rapport à la qualité des soins prodigués aux yeux de 71% des Romands et même 87% des Alémaniques. Plus inquiétant encore: une majorité d’entre eux se sont résignés et sombrent dans le fatalisme: 64% ne croient plus qu’il sera possible de réduire les coûts à moyen terme, soit dans un délai de cinq à dix ans.

Est-ce donc ce sentiment de désenchantement qui relance l’idée de la caisse unique? «C’est un réflexe de mauvaise humeur par rapport à la hausse constante des primes», estime Felix Schneuwly, responsable de la communication du comparateur de primes comparis.ch. «Je ne pense pas que les Alémaniques, qui ont toujours été opposés à l’idée, changeront un jour d’avis à ce sujet», ajoute-t-il.

Une initiative pour fixer les primes

Peut-être, mais ce thème est déjà revenu sur le devant de l’actualité à la faveur d’une nouvelle initiative populaire portée par les deux ministres de la Santé Pierre-Yves Maillard (VD) et Mauro Poggia (GE). Ceux-ci repartent à l’offensive pour créer des institutions cantonales ou intercantonales appelées «caisses de compensation». Elles fixeraient les primes et participeraient aux négociations sur les tarifs. Voilà qui apporterait davantage de transparence dans le système. Reste à savoir si cela suffirait à diminuer les coûts de la santé. Les deux initiants admettent que leur initiative ne permettrait probablement pas de faire diminuer les coûts, mais au moins de juguler leur hausse.

Si cette idée, qu’on croyait enterrée pour une décennie après un vote sans équivoque, refait surface plus vite que prévu, c’est aussi parce que la loi sur la surveillance de l’assurance maladie vient d’entrer en vigueur. «Elle ne déploie donc pas encore tous ses effets», note la conseillère nationale Isabelle Moret (PLR/VD), qui en appelle à la patience. A terme, cette loi doit apaiser certaines des craintes de la population par rapport aux caisses. Elle prévoit des correctifs sur les réserves, empêchera des subventionnements croisés entre assurance de base et complémentaire, de même qu’elle évitera que les assurés d’un canton ne paient pour ceux d’autres cantons.

Trop d'acteurs

En dehors de la caisse unique, l’étude Sophia a soumis seize autres propositions pour faire baisser les coûts de la santé, qui ont atteint 78 milliards de francs en 2015. Mais, passées au quadruple crible de la population, des leaders, de la gauche et de la droite, aucune d’entre elles n’apparaît susceptible de dégager des majorités claires. Dans le système de santé, il y a trop d’acteurs aux commandes, dont les intérêts sont trop divergents.

«Si l’on veut une véritable réforme structurelle, il faut passer à un système de financement moniste, dont un seul acteur – en principe l’Etat – aurait la responsabilité de maîtriser les coûts», affirme Philippe Schaller, médecin et fondateur de la maison de santé d’Onex (GE). «De cette manière, on pourrait par exemple stimuler le développement de la chirurgie ambulatoire, qui permettrait d’économiser près d’un milliard de francs selon certaines études», explique-t-il.

Autre vision similaire pour freiner les coûts de la santé, mais qui fait davantage confiance au marché: celle de Raymond Loretan, président du groupe de cliniques Swiss Medical Network. «Il faut notamment deux conditions pour stabiliser les coûts: que les acteurs non étatiques deviennent une véritable force de propositions, par exemple sur le financement homogène du stationnaire et de l’ambulatoire par des forfaits par cas, et que les cantons se concentrent sur leur rôle de régulateur et laissent tomber leurs autres casquettes.» Selon lui, les privés peuvent aussi montrer l’exemple: au début de cette année, les dix-sept cliniques du groupe ont unilatéralement baissé leurs tarifs de base DRG de 100 francs.


Système de santé: un plébiscite général

On aurait pu penser que l’explosion des coûts de la santé finirait par inciter ses utilisateurs à devenir plus critiques à l’égard du système en général. Il n’en est rien: 89% des leaders et 86% des sondés de la population jugent qu’il fonctionne «plutôt bien», voire «très bien». Un véritable plébiscite!

Ces résultats corroborent ainsi tout à fait les conclusions d’une enquête internationale publiée en novembre 2016 et réalisée sous l’égide du Fonds du Commonwealth dans onze pays, dont la Suisse, où 90% lui décernent un satisfecit. Sur ce point, la Suisse arrive en tête du classement avec la Nouvelle-Zélande et l’Australie. Mieux: les personnes atteintes d’une maladie chronique sont encore plus positives. Plus inquiétant en revanche: la quantité de prestations augmente beaucoup plus qu’à l’étranger. Entre 2010 et 2016, la proportion de personnes ayant consulté deux médecins au moins durant les douze derniers mois est passée de 45 à 57%.

De manière générale, les patients estiment que les soins reçus sont «appropriés» et que les traitements inutiles sont rares. Mais les médecins de premier recours ne sont pas d’accord sur ce point: 51% d’entre eux jugent que trop de prestations sont dispensées en Suisse. (M. G.)


Rapport coûts/qualité: le malaise de la population

Une fois la qualité des soins reconnue, les problèmes apparaissent vite dès que l’on aborde la question du rapport avec le coût du système. Une majorité des leaders d’opinion s’en accommode encore. En revanche, la population exprime un gros malaise: 41% des personnes estiment ce rapport tout juste «passable», tandis que 15% le jugent carrément «mauvais». Les plus critiques se révèlent les catégories d’âge entre 30 et 59 ans, soit l’essentiel de la population active s’acquittant de primes élevées tout en recourant moins fréquemment que leurs aînés à des soins lourds.

Selon les dernières statistiques, la santé a coûté 78 milliards de francs en 2015, un chiffre en croissance de 4,3%. Comme ce taux a été largement supérieur à celui du PIB (+ 0,3%), le rapport entre les dépenses de santé et le PIB a encore augmenté, passant à 12,1%.

Pour la conseillère nationale Isabelle Moret (PLR/VD), membre de la Commission de la santé et de la sécurité sociale et présidente des Hôpitaux de Suisse, il n’y a pas de solution miracle. «Il faudra à l’avenir travailler bien davantage dans le domaine de la prévention, où la Suisse est un mauvais élève. Je suis toujours fâchée que le Conseil des Etats ait refusé de faire une loi en la matière voici quelques années.» Il faut dire qu’en Suisse alémanique, on estime généralement que la prévention est une affaire de responsabilité personnelle. (M. G.)


Dépenses par ménage: le cri d’alarme de la population

Les dépenses totales liées à la santé sont-elles, pour votre ménage…?
Encore une question qui creuse un profond fossé entre les leaders et la population. Pour 43% des premiers, ces dépenses sont «appropriées». De son côté, le grand public tire la sonnette d’alarme. Pas moins de 69% des sondés trouvent ces charges «un peu», voire «beaucoup trop élevées».

Selon l’Office fédéral de la statistique, les dépenses de la santé ont atteint 780 francs par habitant et par mois en 2015 et n’ont été couvertes que pour un gros tiers par l’assurance maladie obligatoire. Malgré l’aide de l’Etat et des assurances sociales, chaque ménage doit encore dépenser 200 francs en plus des primes. Oui, par mois!

«La Suisse est l’un des pays au monde où les assurés dépensent le plus pour pouvoir se soigner», explique la conseillère nationale Rebecca Ruiz (PS/VD), présidente de la section romande de la Fédération suisse des patients. Depuis l’entrée en vigueur de la loi sur l’assurance maladie (LAMal) en 1996, leur participation aux coûts a grimpé de 111%, alors que les salaires n’ont augmenté que de 24%. «C’est dire que la charge qui pèse sur les assurés est cinq fois plus élevée qu’à l’époque», constate-t-elle. (M. G.)


Les responsables des coûts: deux perceptions opposées

Qui sont les responsables de la hausse inéluctable des coûts de la santé? A l’heure d’en relever les causes, les avis divergent. Les leaders d’opinion en citent deux: le vieillissement de la population (56%) et les progrès technologiques de la médecine (52%). La population désigne en revanche deux boucs émissaires: les entreprises pharmaceutiques (66%) et les caisses maladie (52%). Deux perceptions très opposées de la situation.

«La hausse des coûts est liée à différents facteurs et tous les acteurs de la santé ont un rôle à jouer pour l’endiguer», résume Rebecca Ruiz. Mais ce qui choque le plus souvent les gens, c’est le prix des médicaments en Suisse et leur différentiel avec l’étranger. «De manière générale, les génériques sont deux fois plus chers chez nous qu’à l’étranger. Il reste une grosse marge pour faire baisser ces coûts», ajoute-t-elle.

De son côté, Isabelle Moret peine à comprendre ceux qui s’acharnent à désigner les caisses comme «les grands méchants» du système. «La gauche en fait à tort un bouc émissaire.» Les assureurs maladie ont des coûts administratifs qui représentent 5 % des primes. «Ce ne sont pas eux qui sont responsables des coûts élevés.» (M. G.)


Les remèdes: le poids de la démocratie directe

Que faire pour juguler cette hausse annuelle des coûts de la santé de plus de 4%? A l’heure des remèdes à administrer, on ne voit guère émerger de propositions concrètes capables de dégager des majorités au parlement et dans les urnes.

Côté grand public, 67% des personnes sondées sont séduites par l’instauration d’une caisse maladie unique pour l’assurance de base. Derrière, on trouve deux propositions jumelles dans leur esprit, qui obtiennent encore 62% d’avis favorables: la limitation des primes à 10% du revenu brut et la fixation du montant des primes en fonction du revenu. Pour leur part, les leaders d’opinion privilégient pour 65% d’entre eux une réduction du nombre d’hôpitaux publics, une hausse de la franchise minimale – actuellement de 300 francs – à 500 francs et la création d’un compte d’épargne santé volontaire déductible des impôts. Par contre, ils ne sont pas chauds à l’idée de rouvrir le débat sur une caisse unique.
C’est dire que le système suisse sera difficile à réformer. D’abord parce que la population et ses élites ne sont que rarement sur la même longueur d’onde. De plus, leurs idées se heurtent souvent à l’écueil de la démocratie directe. En Suisse, c’est le souverain qui tranche le plus souvent en dernier ressort. Or, il se montre avant tout soucieux de préserver les acquis et peu enclin à se lancer dans des réformes en profondeur aux effets controversés. C’est ainsi qu’il a rejeté l’idée d’une caisse unique à deux reprises durant la dernière décennie: en 2014 à une majorité de 62% et en 2007 à 71%.

Quant à la planification hospitalière, relevant de la souveraineté cantonale, elle est aussi très laborieuse. La majorité des experts sont d’accord pour dire qu’il y a trop d’hôpitaux de soins aigus en Suisse. «Il faudrait en fermer 200 sur 350», avait même provoqué le ministre de l’Intérieur Pascal Couchepin en 2009, juste avant son départ du Conseil fédéral. Mais lorsqu’il s’agit de passer à l’action, les conseillers d’Etat se font frileux, ou alors le peuple les désavoue, comme ce fut le cas récemment dans le canton de Neuchâtel.

La gauche et la droite se neutralisent souvent. La gauche a échoué à lier le montant des primes d’assurance maladie au revenu. La droite, l’UDC surtout, a tenté de réduire le catalogue des prestations de la LAMal, mais en vain. Lors d’une des rares initiatives ayant été acceptées, le peuple a même pris la direction opposée. En 2010, il a plébiscité les principales médecines complémentaires et les a réintégrées dans le catalogue de base. Quant aux assureurs, ils souhaiteraient supprimer le libre choix du médecin, un tabou pour la population. En 2012, les Suisses ont balayé à 76% un projet de réseau de soins («managed care»), dossier où la crainte de ne plus pouvoir choisir son médecin a été décisive.

Dès lors, il faudra se contenter de petits pas, comme une augmentation modérée de la franchise de base de l’assurance, actuellement fixée à 300 francs. En septembre 2016, le Conseil des Etats s’est rallié à une motion du PDC Ivo Bischofberger pour l’adapter à l’évolution des coûts de la santé dans l’espoir de responsabiliser les assurés. Les économies seront minimes. Une simulation avait montré que si on l’avait portée à 400 francs, ce qui ne sera de loin pas le cas, les économies se seraient chiffrées à 220 millions, équivalant à 0,9% des primes. (M. G)

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