L'idée de supprimer les subventions versées aux hôpitaux revient périodiquement et elle provient aussi bien de la droite que de la gauche, chacune imaginant de manière différente l'utilisation des milliards mis ainsi à disposition. Cette fois, c'est le Parti radical suisse (PRD), guidé sur ce point par Felix Gutzwiller, qui propose cette solution pour diminuer les dépenses dans le domaine de la santé. L'intervention permet au parti de se profiler en champion de la santé pour les élections fédérales du 24 octobre (lire Le Temps du 17 juillet). Faut-il pour autant chambouler les principes même de la LAMal qui veut notamment que les cantons participent pour 50% aux frais hospitaliers stationnaires pour l'assurance de base? D'autant plus que le message concernant la seconde partie de la révision partielle de la LAMal est en cours d'élaboration…

Felix Gutzwiller, qui est directeur de l'Institut de médecine préventive et sociale de l'Université de Zurich, se défend d'avoir agi pour des raisons électorales: «Nous étudions la possibilité de supprimer les subventions hospitalières depuis plus d'une année. Les hôpitaux seront contraints à rationaliser, donc à économiser. Je rappelle qu'il y a bien 10 000 lits hospitaliers excédentaires en Suisse. Or l'Etat, en tant que prestataire de services, n'a pas intérêt à les supprimer. Il faut clarifier cette situation en séparant les rôles.» Dans l'idée de Felix Gutzwiller tous les hôpitaux, privés ou publics, devraient être mis sur un pied d'égalité afin de stimuler la concurrence et d'éviter les effets pervers du subventionnement. Une hospitalisation, dont le canton assume la moitié du coût, peut par exemple s'avérer plus économique pour le patient et pour son assureur qu'un traitement ambulatoire, alors qu'elle coûte plus cher dans l'absolu.

Les subventions cantonales économisées seraient redistribuées aux assurés, par l'intermédiaire des caisses maladie, pour abaisser le niveau des primes. On pourrait craindre une explosion des primes pour la classe moyenne. «Le subventionnement serait beaucoup plus large qu'aujourd'hui», rassure Felix Gutzwiller. Quant aux tâches qui incombent à l'Etat, comme un service d'urgence assuré 24 heures sur 24, ou la formation et la recherche, elles seraient payées comme telles par le canton.

Sur le fond, Peter Saladin, directeur de l'Hôpital de l'Ile à Berne et président de l'Association suisse des établissements hospitaliers H+, adhère, à titre personnel, aux propositions des radicaux. «Il faudrait vraiment que les contraintes et les libertés soient les mêmes pour tous. Et l'Etat devrait établir des conditions-cadres afin que les tâches sociales des hôpitaux soient remplies.» Ce principe établi, Peter Saladin pense qu'une vraie concurrence entre établissements hospitaliers serait plus efficace que la planification hospitalière trop compliquée, «une voie sans issue selon lui qui mène à une médecine étatisée.»

Une façon de penser que partage Philippe Marietto, directeur du Groupe Mutuel, qui remarque que le peuple s'oppose généralement à la planification hospitalière. Sans subventions, la sélection se ferait par le marché. «Pour l'instant, l'Etat soutient la surcapacité hospitalière, cela ne va pas diminuer les coûts», constate-t-il.

Les cliniques privées demandent depuis longtemps la suppression des subventions pour permettre une plus juste concurrence. Michel Walther, président de l'Association vaudoise des cliniques privées, est en outre persuadé, comme son homologue genevois Philippe Glatz, que la subvention reviendrait finalement au patient. Ce qui mettrait les établissements privés sur un pied d'égalité avec les hôpitaux publics. En échange de quoi les cliniques participeraient à la formation et aux gardes.

Surveillance de l'Etat souhaitée par les cantons

Pour Otto Piller, directeur de l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS), la problématique des coûts ne se pose pas du tout en ces termes. «Si le subventionnement des cantons, qui se chiffre en milliards, est reporté sur les primes, elles baisseront également pour les hauts revenus. Ce n'est pas le but d'une assurance sociale.» Les solutions trouvées pour la seconde partie de la révision de la LAMal sont pour lui bien meilleures. Il est en effet prévu que tous les assurés, pour peu qu'ils se trouvent dans un établissement reconnu par la planification hospitalière cantonale, reçoivent une subvention de 50%. Cela aussi bien dans le secteur privé que public. Une mesure qui devrait introduire la concurrence désirée tout en maintenant une surveillance de l'Etat.

Une surveillance souhaitée par la Conférence des directeurs des affaires sanitaires. «Elle nous échappera si nous ne subventionnons plus les hôpitaux», estime le secrétaire central de la CDS, Franz Wyss. A cela s'ajoute, pour l'Association suisse des médecins assistants et chefs de clinique hospitaliers, la crainte que, vu l'état des finances publiques, l'argent économisé des subventions ne revienne tout simplement pas aux assurés.