Coûts de la santé

Et si le système de santé suisse était réformable?

A l’heure où des milliers d’assurés se demandent s’ils doivent changer de caisse, «Le Temps» a invité deux acteurs importants du système de santé à confronter leurs idées pour freiner la hausse invariable des coûts: La CEO de la plus grande assurance maladie suisse, Philomena Colatrella et le conseiller d’Etat vaudois en charge de la santé Pierre-Yves Maillard. Débat

Avec 77,8 milliards de dépenses en 2015, le système sanitaire suisse est l’un des plus onéreux au monde. Les coûts de la santé ont plus que doublé en vingt ans, et cette hausse vertigineuse a des impacts directs sur la population. En augmentant invariablement tous les ans, les primes maladies grèvent en effet toujours un peu plus le budget des ménages. A pouvoir d’achat égal, les Suisses sont ceux qui paient le plus de leur poche pour des soins, juste derrière les Etats-Unis.

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Face à cette spirale infernale, il est urgent que tous les acteurs se mettent autour de la table pour trouver des solutions. C’est pourquoi Le Temps a convié deux protagonistes importants du système de santé à exposer leurs perspectives de réforme. La CEO de CSS, Philomena Colatrella souhaite notamment l’introduction d’un financement uniforme des prestations dans le stationnaire et l’ambulatoire, et plaide pour le remboursement des médicaments achetés à l’étranger. Pour sa part, le conseiller d’Etat vaudois Pierre-Yves Maillard défend l’initiative en faveur d’une caisse publique de compensation cantonale.

Un débat qui, au-delà de toute attente, pourrait bien avoir ouvert des pistes inédites de collaboration…

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Le Temps: Lorsqu’un système de santé est certes de qualité, mais qu’il est devenu trop cher, peut-on encore parler d’un bon système?

Pierre-Yves Maillard: Il est difficile de porter un jugement global. Notre système comporte des éléments de grande qualité: le catalogue de prestations remboursées par l’assurance de base est par exemple très élevé par rapport à beaucoup d’autres pays. Mais il y a des signes d’une évolution critique. Nous avons un problème de financement qui devient insupportable et appelle une action sur les coûts et la réduction des primes. A défaut, nous irons droit dans le mur.

Philomena Colatrella: Notre système est très bon, mais il est effectivement trop cher. Personnellement, j’aimerais franchir le mur en faisant des propositions de réforme que l’on pourrait mettre en œuvre rapidement. Il est indispensable que tous les acteurs se mettent autour de la table et aient le courage de prendre des mesures qui ne conviennent pas à tout le monde, à nous aussi les assureurs. Discutons par exemple de la gestion du volume des prestations, même si ce n’est pas une mesure libérale.

– Quelle part de responsabilité assumez-vous dans la situation actuelle?

– P. C.: Je suis à la tête de la CSS depuis un an et, pour être honnête, je ressens l’envie profonde de faire bouger les choses. Ma vision est de pouvoir offrir en automne une prime acceptable pour les assurés. Notre compagnie a déjà réduit sensiblement ses frais administratifs, qui ne représentent plus que 4,2% des coûts. Nous avons aussi mis en œuvre un programme de contrôle des factures très strict, qui nous a permis d’économiser 600 millions sur 6 milliards de prestations.

– Pierre-Yves Maillard, vous étiez le meilleur élève de la classe en Suisse romande. En êtes-vous devenu le cancre avec cette augmentation sensible des primes pour 2018?

– P.-Y. M.: Le canton de Vaud s’est distingué pendant près de dix ans par une croissance des coûts systématiquement inférieure au reste de la Suisse. Depuis les réformes fédérales de 2012, il y a un changement de tendance: tous les cantons, y compris le nôtre, sont à environ 4% de croissance des coûts par assuré et par an. En 2016, Vaud a même connu une hausse de 5%, à cause notamment d’une poussée subite et inexpliquée des coûts des médicaments. Plusieurs cantons ont atténué le choc en augmentant leur participation aux hospitalisations à une part de 55% devenue obligatoire pour tous.

– Selon vous, cela est notamment dû à la hausse des primes du Groupe Mutuel, le plus grand assureur du canton. Y a-t-il d’autres explications?

– P.-Y. M.: Le Groupe Mutuel a effectivement augmenté ses primes de 10% pour renflouer ses réserves et le canton de Vaud est celui où il a sa plus grande part de marché. Mais, sur le fond, c’est la libéralisation du marché dans les années 2012 et 2013 qui a eu de lourdes conséquences chez nous. Pendant dix-huit mois, tous les médecins diplômés de l’UE ont pu s’établir dans le canton, ce qui a conduit à une augmentation de 15% de la densité médicale, uniquement chez les spécialistes. De 2013 à 2016, la croissance de la facturation dans les cabinets médicaux a été de 120 millions, alors qu’elle n’a été que de 13 millions dans le stationnaire. Les caisses portent une responsabilité accablante dans cette hausse de coûts: ce sont elles qui ont poussé le parlement à supprimer le moratoire sur les médecins.

Il est temps de trouver des solutions ensemble, dénuées de toute idéologie.

Philomena Colatrella, CEO de CSS

– P. C.: La levée du moratoire sur les médecins sans contre-mesures est en effet regrettable. En revanche les raisons de l’envol des primes sont multiples: le vieillissement de la population, le progrès technologique et l’augmentation de la consommation des soins en sont responsables en grande partie, ainsi que les mauvaises incitations du système. Cela dit, il est temps de trouver des solutions ensemble, dénuées de toute idéologie. C’est pourquoi nous proposons un financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires.

– En quoi cela consisterait-il, concrètement?

– P. C.: Aujourd’hui, certaines interventions réalisées en ambulatoires sont bien moins chères que si elles sont pratiquées à l’hôpital. Mais il existe un mauvais incitatif. En effet, une opération en ambulatoire est intégralement à la charge de l’assurance maladie, ce qui a une incidence sur les primes, alors que le canton finance 55% des coûts si le patient passe la nuit à l’hôpital. Le modèle que notre association Curafutura a présenté est très simple. Nous proposons une clé de répartition des coûts à charge de 75% pour les caisses et de 25% pour les cantons dans l’ambulatoire comme dans le stationnaire. Cela n’augmenterait pas la participation des cantons à la facture globale de l’assurance obligatoire des soins mais préserverait le payeur de prime d’augmentations encore plus fortes. Et il est évident que les cantons seraient associés au pilotage de l’institution.

Les cantons ont toujours été les dindons de la farce.

Pierre-Yves Maillard, Conseiller d’Etat vaudois en charge de la santé

– Pierre-Yves Maillard, entrez-vous en matière?

– P.-Y. M.: Conceptuellement, l’idée est intéressante pour autant qu’elle soit liée à un vrai renforcement de la compétence des cantons. Quand j’étais président de la Conférence des directeurs de la santé, j’étais favorable à cette vision, mais j’ai eu une peine énorme à convaincre mes collègues, qui ont fait de mauvaises expériences par le passé. Les cantons ont toujours été les dindons de la farce. Ainsi, sur les soins de longue durée et le stationnaire, ils paient plus qu’avant. Le parlement a également obligé les cantons à financer les cliniques privées lorsque celles-ci figurent sur une liste hospitalière cantonale, ainsi que toutes les hospitalisations extra-cantonales. C’était une réforme absurde, qui a coûté un milliard de francs aux cantons sans aucun bénéfice pour l’assurance de base. L’autre problème, c’est que cette réforme va prendre plusieurs années. Or nous avons besoin d’une mesure rapide pour que l’on revienne à une croissance de coûts de l’ordre de 1 à 2% par assuré, ce qui serait déjà significatif.

– Que proposez-vous dans ce cas?

– P.-Y. M.: On pourrait envisager que dans chaque contrat tarifaire, on couple le prix à un volume. Il n’y a que dans la santé que l’on ne fasse pas cela. Dès que le volume serait dépassé, un tarif dégressif s’appliquerait. Si l’on intègre cela dans les contrats, cela veut dire que, sous réserve de vide conventionnel, ce n’est pas l’Etat qui fixerait les enveloppes, mais d’abord les partenaires tarifaires.

– P. C.: Je crois au contraire que nous pourrions aller vite dans la mise en place d’un financement uniforme. Le rapport d’experts présenté fin octobre au Conseil fédéral a notamment introduit un «article d’expérimentation». En suivant ce précepte, il serait par exemple possible de lancer un essai pilote dans le canton de Vaud, où nous serions prêts à assumer tout ce qui irait au-delà des 20% payés par le canton. Nous regarderions ensuite comment les prestations dans l’ambulatoire se développent et redéfinirions la clé de répartition des charges si nécessaire. Ce serait un moyen de sortir des blocages actuels. En parallèle, je suis également ouverte à discuter de l’idée des tarifs dégressifs proposée par Monsieur Maillard.

Je suis persuadé que le modèle que l’on propose est le compromis historique pour sortir des difficultés structurelles.

Pierre-Yves Maillard, Conseiller d’Etat vaudois en charge de la santé

– Pierre-Yves Maillard, votre initiative lancée fin septembre pour une caisse publique de compensation cantonale permettrait-elle vraiment d’améliorer le fonctionnement de notre système de santé?

– P.-Y. M.: Je suis persuadé que le modèle que l’on propose est le compromis historique que l’on devrait faire pour sortir des difficultés structurelles. On nous a annoncé, cette année, environ 4% de hausse de primes, mais la réalité des assurés est toute autre. Ces derniers vont subir, en 2018, des évolutions de primes allant de moins 10% à plus 30%. Comment expliquer de telles différences alors que la croissance effective des coûts est identique pour tous? Ce chaos, qui n’a toujours pas été réglé par les caisses maladies, va finir par tuer la branche.

– Quels seraient concrètement les avantages du système de caisses cantonales pour les assurés?

– P.-Y. M: Cela permettrait d’apporter enfin de la transparence et de la sécurité quant à la question de l’étanchéité des financements entre assurance de base et complémentaires et entre collectifs cantonaux. C’est un point aveugle du système qu’il est impératif d’éclaircir. Par ailleurs, étant donné que l’on éviterait ainsi d’avoir des fluctuations importantes au niveau du collectif d’assurés, les caisses cantonales pourraient se contenter d’une réserve d’environ 5%, contre 28% en moyenne pour les caisses maladie actuellement. Ce besoin de réserve, imposé par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) pour assurer la solvabilité, crée un facteur de croissance des primes inutiles. Les primes de tous les assurés du canton qui choisirait ce modèle augmenteraient chaque année uniquement et exactement comme les coûts, ce qui serait déjà un grand progrès.

Nous devons trouver des solutions pour simplifier le système et non pas le complexifier.

Philomena Colatrella, CEO de CSS

– Philomena Colatrella, pourquoi le fait d’instaurer des caisses publiques cantonales ne serait-il pas une bonne idée?

– P. C.: Le système actuel fonctionne globalement très bien. Pourquoi faudrait-il passer à un modèle comprenant 26 caisses cantonales, en générant par là même des coûts de transfert énormes sans apporter une seule réponse au problème majeur, le développement des coûts des prestations? En outre, selon cette initiative, les caisses maladie continueraient d’exercer le contrôle des factures, mais auront-elles vraiment un intérêt à le faire si l’Etat paie de toute façon pour tous les actes effectués? Je ne vois pas en quoi ce système permettrait une réduction des dépenses. De plus, avec seulement 5% de réserves, ce seront les assurés qui payeront le prix en cas de déséquilibre de la caisse cantonale et ils feront face à une volatilité des primes encore plus importante. Nous devons trouver des solutions pour simplifier le système et non pas le complexifier.

– Selon vous, quelles seraient les mesures efficaces pour freiner la hausse des dépenses de santé?

– P. C.: Une mesure importante, parmi d’autres, est de parvenir à faire baisser les prix des médicaments, qui sont beaucoup trop chers en Suisse. L’OFSP devrait contrôler le prix des médicaments tous les ans, afin de tenir compte des évolutions du cours du franc et du marché. Cette inactivité nous fait passer à côté d’une économie de 100 millions de francs par année. Nous devrions également ouvrir nos frontières à l’achat de médicaments à l’étranger. Actuellement, la loi ne nous permet pas de rembourser les médicaments achetés hors du pays, même si une boîte de Voltaren coûte quatre fois moins cher en France qu’en Suisse. C’est inacceptable. En règle générale, nous devons éliminer les mauvaises incitations pour permettre à notre système de fonctionner correctement. Pour ce faire, tous les acteurs du système doivent faire un pas en avant et en finir avec la politique du blocage. C’est possible, mais nous devons bouger, maintenant.


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