L'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) et l'Institution commune LAMal ont déposé lundi une double dénonciation pénale contre l'une des 93 caisses maladie du pays. «Nous soupçonnons que des irrégularités ont été commises en relation avec la compensation des risques», précise le directeur de l'Institution commune, Rolf Sutter. A l'OFAS, on confirme le dépôt de la dénonciation tout en se refusant à donner plus de détails.

De bonne source, Le Temps a appris que c'est la caisse KBV, basée à Winterthur, qui est concernée. Concrètement, elle est soupçonnée d'avoir transmis des informations falsifiées à l'Institution commune dans le cadre du mécanisme de péréquation des risques entre les caisses qui vise à limiter la «chasse aux bons risques». En déclarant des assurés âgés purement fictifs, KBV aurait ainsi touché davantage d'argent qu'elle n'aurait dû. Ou, plus précisément, elle a reçu de l'argent du système (2,6 millions en 2000, un demi-million en 2001 et un montant inconnu en 2002) alors qu'elle aurait dû lui verser plusieurs dizaines de millions en fait, au vu de sa structure d'assurés plus favorable que la moyenne des caisses.

Selon nos informations, l'Institution commune des caisses maladie aurait été spoliée de près de 30 millions au total sur trois exercices. Reste à savoir si KBV sera capable de rembourser ce montant. Il correspond à un peu plus de la moitié des réserves que la caisse avait dans l'assurance obligatoire à fin 2001. A cette époque, son taux de réserves était de 19,3% (le minimum légal se situant à 20%). Il n'existe pas de chiffre fiable sur l'évolution de ses réserves depuis.

«Caisse de l'année»

KBV n'a pas souhaité prendre position, renvoyant à son avocat, Valentin Landmann. Celui-ci a déclaré qu'il n'avait «pas connaissance» des deux dénonciations pénales déposées contre la caisse de Winterthur. Ce contact téléphonique a toutefois eu lieu avant que Le Temps n'apprenne que c'est bien KBV qui est dans le collimateur. Le Temps a tenté sans succès de recontacter l'avocat zurichois à son étude par la suite.

KBV est née en 1962 de la fusion de diverses caisses d'entreprises. Ce sigle signifie «Krankenkasse des Schweizerischen Betriebskrankenkassenverbandes», nom complet qu'elle n'utilise plus. Selon les derniers chiffres officiels, elle comptait 65 000 assurés dans l'assurance de base fin 2001, dont une bonne moitié dans le canton de Zurich et 2,5% en Suisse romande. KBV s'est toutefois sensiblement développée depuis. Elle compterait aujourd'hui quelque 115 000 assurés, dont 85 000 dans l'assurance de base, ce qui en ferait environ la quinzième caisse de Suisse. Dans son dernier rating annuel des caisses maladie, le magazine alémanique Der Beobachter en avait fait l'une de ses trois «caisses de l'année». KBV est également dans le peloton de tête des tests de satisfaction des assurés réalisés par le site Internet Comparis.

Les dénonciations pénales ont été déposées contre inconnu. C'est donc durant l'instruction qu'il s'agira de démêler l'écheveau des responsabilités internes. Selon nos informations, on soupçonne le conseil d'administration – où siègent deux membres de la direction – d'être également impliqué. Trois chefs d'accusation entreraient en ligne de compte à ce stade: le faux dans les titres, l'abus de confiance et l'escroquerie.

Cette nouvelle affaire à relents pénaux dans la gestion d'une caisse maladie est la troisième – et la plus importante – à être révélée en quelques semaines. Deux dirigeants de la caisse de Zurzach (qui a cessé ses activités à fin 2002) viennent d'être reconnus coupables d'abus de confiance par la justice argovienne pour avoir alimenté leur 2e pilier en puisant 400 000 francs dans les fonds de la caisse. Dans le cas de la caisse fribourgeoise Accorda, un employé est soupçonné d'avoir détourné 400 000 francs.