Pierre-Yves Maillard: «Nous sommes partis pour des hausses de primes de 5% par an»

Président du Conseil d’Etat vaudois, le socialiste Pierre-Yves Maillard dirige depuis 2004 le Département de la santé et de l’action sociale. Fermement mais vainement opposé à plusieurs décisions fédérales tendant à libéraliser le domaine de la santé, il en tire aujourd’hui un bilan accablant sur le plan des coûts.

Il préconise des enveloppes budgétaires par prestataire, pour maîtriser les volumes de prestations facturés. Il soutient, malgré la tiédeur du PSS, le nouveau projet d’initiative pour des caisses cantonales, celui de la Fédération romande des consommateurs (FRC), qui donnerait l’occasion d’un «nouveau rendez-vous avec le peuple» sur le thème de la santé.

Le Temps: Vous annoncez une hausse importante des primes cet automne, de l’ordre de 600 à 800 francs par famille. Qu’en est-il exactement?

Pierre-Yves Maillard: Je n’ai pas de chiffres officiels, mais les comptes des assureurs ne sont pas bons et les coûts de la santé à la charge de la LAMal ont augmenté de 3,8% en 2015. Cela dans un contexte de pertes sur les marchés financiers. Il faudra donc financer la hausse de coûts en cours, plus couvrir les déficits passés. Les ingrédients semblent réunis pour que la hausse de 2017 soit en moyenne supérieure à celle de 2016, qui se situait autour de 4%. Si c’est 5%, cela signifie un surcoût de 50 francs par mois pour un couple avec deux enfants. Au bas mot, car cette moyenne cachera une nouvelle fois des situations de hausse à plus de 10%. Pour une partie de la population, c’est accablant.

«Si c’est 5%, cela signifie un surcoût de 50 francs par mois pour un couple avec deux enfants»

- Vaud se flattait pourtant d’avoir enrayé cette progression…

- C’est justement ce qui est insupportable. Nos coûts pour les soins stationnaires hospitaliers étaient quasiment les mêmes en 2011 qu’en 2006, en francs par assuré. Mais cette stabilisation n’a pas résisté à la libéralisation partielle de 2012. On nous disait que la concurrence serait bénéfique, en fait le marché augmente les coûts.

Les effets de la levée du moratoire sur les nouveaux cabinets

- Vous avez la satisfaction d’avoir vu juste, mais maintenant?

- Je suis désolé, plus que satisfait! Au nouveau financement hospitalier s’est ajoutée en 2012 l’invraisemblable levée du moratoire sur les nouveaux cabinets. Pendant dix-huit mois, tous les psychiatres, radiologues ou urologues d’Allemagne, de France et de Navarre ont pu s’installer dans nos villes. J’ai dû signer durant cette période plus de 550 autorisations de pratiquer, soit 300 de plus que dans les dix-huit mois précédents. A 500 000 francs ou 1 million de chiffre d’affaires par cabinet, vous voyez la secousse!

«J’invite les politiciens de droite à ne pas abandonner toute autonomie de raisonnement. C’est la condition pour sortir de la panade dans laquelle les lobbies nous enlisent»

- Que demandez-vous?

- Je veux qu’on tire les conséquences. Le bilan des réformes libérales est catastrophique. La hausse des coûts à la charge de l’assurance maladie avait atteint 10,7% sur les quatre ans qui ont précédé ces mesures. Pour les quatre ans qui ont suivi, on en est à 14,9%, soit un surcoût d’un milliard de francs. Le parlement a fabriqué artificiellement, par idéologie, une croissance dynamique des coûts, alors que nous sommes à la veille d’un choc démographique lié au vieillissement et de progrès médicaux qui vont renchérir les soins. J’invite les politiciens de droite à ne pas abandonner toute autonomie de raisonnement sur un thème aussi central que celui de la santé. C’est la condition pour sortir de la panade dans laquelle les lobbies nous enlisent.

- Que faire concrètement? Une nouvelle initiative sur la caisse publique est-elle crédible?

- Nous sommes au cœur du sujet. Ce marasme, qui appauvrit un nombre important de familles et de retraités, finit par pourrir le climat politique en Suisse. La stagnation de la classe moyenne dans un contexte de prospérité créera chez nous aussi une situation délétère. Vu l’incapacité du parlement d’agir face aux lobbies, il y a pour moi une nécessité absolue: un nouveau rendez-vous avec le peuple sur le thème de la santé.

- Même au risque de perdre à nouveau?

- Il n’y a pas de raison d’être défaitiste, nous sommes aux trois quarts du gué. Et même si c’est un nouvel échec, on progressera encore et on fera pression. Sur le plan technique, l’initiative de la Fédération romande des consommateurs (FRC) tombe juste. Elle donne une nouvelle liberté aux cantons, tire les avantages de la mutualisation des risques à la bonne échelle et laisse un espace à une concurrence sensée. Enfin, elle renonce judicieusement à une structure nationale.

- Cela ressemble à une solution pour la minorité romande et son problème de primes élevées…

-A partir de niveaux très différents en 1996, les cantons alémaniques voient leurs primes augmenter plus vite que les Romands depuis plusieurs années. Nous sommes partis pour des augmentations de primes de 4 à 5% par an pour un certain temps. Donc le climat changera partout. Je ne vois pas ce que les Chambres pourraient produire ces douze prochains mois pour modérer la hausse en 2017, 2018, 2019. Il en ira différemment si la droite sait qu’elle a rendez-vous avec le peuple en 2019.

«La mesure la plus efficace selon moi serait une enveloppe budgétaire par prestataire»

- Et qu’attendez-vous du Conseil fédéral?

- Qu’il vienne avec une mesure rapide sur les coûts. La plus efficace selon moi serait une enveloppe budgétaire par prestataire. Pour chaque fournisseur de soins ayant un numéro de concordat, qu’il s’agisse d’un hôpital, d’un médecin de famille ou d’un cardiologue, on déterminerait avec le concours des assureurs ou sous le contrôle des cantons une enveloppe budgétaire par année, en fonction d’un volume de points constaté auparavant et plausible. Les activités dépassant le volume convenu seraient payées à un tarif réduit, au coût marginal. C’est une mesure de maîtrise des volumes facturés équitable. Dans le canton de Vaud, nous la pratiquons déjà avec les hôpitaux.

- C’est ce que vous feriez si vous étiez à la place d’Alain Berset?

- Je n’y suis pas justement… En tout cas, le Conseil fédéral doit bouger, faire des propositions. Là où je suis, mon rôle est d’aider le conseiller fédéral, en tirant la sonnette d’alarme. Pour plusieurs grandes décisions, le retour du moratoire ou le remboursement des primes versées en trop, les pressions extérieures ont été utiles.

«L’idée qui me semble mûre, dans les cantons ou sur le plan fédéral, consiste à plafonner le poids des primes sur le revenu des ménages via les subsides»

- Vous décrivez l’échelle cantonale comme celle de l’action. Ne prenez-vous pas le cas vaudois pour une généralité?

- Quel est le progrès social qu’a pu obtenir le parlement fédéral dans le domaine de la santé ces dernières années? Il est tout à fait logique, transparent et cohérent de ramener au niveau cantonal la mutualisation des risques dans l’assurance maladie. Les primes sont cantonales, comme la planification hospitalière et une partie du financement. Le terrain de la cohésion sociale mériterait aussi d’être servi par un autre projet d’initiative populaire.

- Lequel?

- L’idée qui me semble mûre, dans les cantons ou sur le plan fédéral, consiste à plafonner le poids des primes sur le revenu des ménages via les subsides. Nous l’avons fait dans le canton de Vaud en fixant ce maximum à 10% à atteindre d’ici à 2019.

- Les médecins s’opposent au nouveau tarif pour l’ambulatoire (Tarmed), sur lequel les acteurs de la branche travaillent depuis quatre ans. Pensez-vous que cette réforme puisse contenir la hausse des coûts de la santé?

- Aucune révision tarifaire n’a jamais abouti à un tel résultat. Les perdants compensent la baisse du prix par une augmentation du volume des prestations. On l’a bien vu en 2015: la baisse de 10% des positions tarifaires des spécialistes ne s’est pas traduite par une réduction des coûts. Savez-vous quelle est la position la plus utilisée? La «prestation en l’absence du patient». C’est dire la latitude laissée aux fournisseurs de prestations pour déterminer les volumes facturés. On n’arrivera à rien tant qu’on n’aura pas un instrument pour les maîtriser.

- Le PLR préconise d’introduire des tarifs différenciés selon les régions pour les soins ambulatoires, afin de réguler l’offre surabondante de spécialistes dans les villes. Une bonne idée?

- Oui, car nous n’avons aujourd’hui aucune marge de manœuvre pour une telle différenciation, même avec l’accord de partenaires. Mais il ne faudra pas en attendre une baisse de coûts. Encore une fois, toute action sur les tarifs sans régulation des volumes est vouée à l’échec.

Qui est le bon régulateur?

- Freiner la hausse des coûts, c’est le rôle que les assureurs revendiquent…

- Qui est le bon régulateur, des assureurs qui ont des intérêts économiques complexes ou les pouvoirs publics élus et contrôlés démocratiquement? Tant que cette question n’est pas tranchée, rien n’est réglé! Une vision cohérente du système de santé ne viendra pas de 60 assureurs qui paient à l’acte. Il faut enfin respecter que la Constitution donne aux cantons la responsabilité d’organiser, avec les praticiens, un système de santé prêt pour les nouveaux défis.

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