C'est une consultation éclair que le Département vaudois de la santé vient de lancer au cœur de l'été: elle a démarré cette semaine, elle s'achèvera à la fin juillet afin que le dossier puisse passer au Grand Conseil déjà cet automne. Cette procédure menée au pas de charge pose une question d'importance: faut-il limiter, dans le canton, le nombre d'équipements médicaux lourds et onéreux, comme les IRM (imagerie à résonance magnétique) ou les scanners, pour contribuer à diminuer les coûts de la santé?

Le débat qui va animer le canton de Vaud, où cette limitation est l'une des mesures d'économies retenues par la table ronde, dépasse largement ses frontières: l'idée d'introduire une clause du besoin pour l'acquisition des appareils de pointe les plus coûteux séduit de plus en plus de cantons. Neuchâtel est le premier à avoir appliqué cet instrument de politique sanitaire. Le Valais a tenté de faire de même, mais le projet a échoué devant la commission parlementaire et il a été retiré par le gouvernement.

A Genève, le ministre radical de la Santé Guy-Olivier Segond a lancé une consultation sur ce thème en février dernier; la procédure vient de s'achever le 30 juin. Le projet genevois (lire encadré) part de ce constat: «L'une des causes de l'augmentation des coûts de la santé est incontestablement la trop forte densité de certains équipements médicaux, qui dépassent largement les besoins sanitaires de notre canton.» L'exposé des motifs parle même de débauche d'équipements. Selon ce texte, les chiffres sont éloquents: «A titre d'exemple, la France a fixé les besoins en IRM à une installation pour 450 000 habitants plus une installation supplémentaire dans les zones comptant au moins 1600 lits universitaires. Cette norme, appliquée à Genève, déterminerait un besoin en IRM de deux équipements. Or notre canton compte aujourd'hui dix équipements de ce type, dont huit dans le secteur privé.»

Le ton des Vaudois est encore plus tranchant: «La pléthore des équipements engendre un triple risque: une multiplication des actes dans le but d'obtenir des recettes permettant de couvrir les coûts d'investissements et d'exploitation; une sous-utilisation d'une partie du parc existant avec une baisse de qualité des prestations, qualité qui demande de la part des fournisseurs des connaissances médicales et techniques spécifiques et approfondies et une utilisation fréquente des équipements; une insuffisance de personnel spécialisé par rapport à une offre d'équipement trop abondante.» Le canton de Vaud compte 14 IRM (secteur public et privé), soit 23,3 appareils par million d'habitant: «L'offre est près de 10 fois celle de la France, plus de six fois celle de la Belgique, du Royaume-Uni, de l'Italie et des Pays-Bas», dénonce le rapport.

Ces chiffres provoqueront sans doute des querelles statistiques car le recensement des appareils, dans le secteur privé surtout, est difficile. «La France est gravement sous-équipée en IRM! Il est donc piquant de se référer à ce pays», riposte par exemple l'Association des médecins du canton de Genève (AMG), qui est opposée à la clause du besoin, tout comme l'Association des cliniques privées de Genève. Elle préfère comparer les chiffres genevois (25 IRM par million d'habitants) avec le Japon (21 appareils par million d'habitant) ou les Etats-Unis (17,5).

«Aujourd'hui, la clause du besoin est imposée par les banques qui refusent de financer l'installation de nouveaux appareils privés, estime le secrétaire général de l'AMG, Jean-Marc Guinchard. Et puis, les économies attendues de la limitation des équipements ne sont jamais chiffrées, le Conseil d'Etat ne dit pas comment il déterminera les besoins et il n'a jamais fait la preuve de l'efficacité de la mesure. Sans compter que les scanners et les IRM permettent des diagnostics plus sûrs et par là même des économies.»

Quoi qu'il en soit, à Genève, le projet devrait passer la rampe du Grand Conseil avec une majorité de la gauche, des Verts et de certains radicaux. Dans sa réponse, le Forum Santé, ancré à gauche, rappelle par exemple que «la consommation médicale est très fortement influencée par l'offre médicale et plus particulièrement par l'offre ambulatoire». Le Forum se déclare donc favorable à la clause du besoin, même s'il craint que la limitation des installations radiologiques lourdes n'ait qu'une «influence marginale sur l'évolution des coûts du système de santé et des cotisations».