Le moratoire sur l'ouverture de nouveaux cabinets médicaux est-il efficace pour diminuer les coûts du secteur ambulatoire? Le débat sur cette question hautement politisée ne faiblit pas; il se prolongera jusqu'à l'été à la faveur des séances et sessions parlementaires. Chiffres à l'appui, le PLR et SantéSuisse, l'association faitière des assureurs-maladie, se montrent sévères: ils estiment que la clause du besoin n'est pas parvenue à «endiguer» la hausse des coûts de la santé. En parallèle, les libéraux-radicaux dénoncent un «effet secondaire» du gel des admissions de médecins en cabinets privés se traduisant par une hausse des coûts dans le secteur ambulatoire des hôpitaux. Une analyse que la gauche juge trop courte.

Un moratoire sur le point de renaître

Enterré par une alliance de droite en décembre dernier, le moratoire est en voie de renaissance. Un groupe de parlementaires socialistes, PDC et PLR ont trouvé une solution de compromis, entérinée vendredi 22 janvier par la commission de la santé du Conseil national. Une partie de la droite a accepté une prolongation de 3 ans de la clause du besoin; en contre-partie, la gauche a admis que le Conseil fédéral étudie d'autres pistes pour contenir les coûts dans le secteur ambulatoire, tels des tarifs différenciés selon les régions - une idée défendue par le PLR - ou un assouplissement de l'obligation faite aux assureurs de rembourser tous les médecins - une proposition portée notamment par le conseiller aux Etats UDC Jürg Stahl, membre de la direction du Groupe Mutuel.

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La réanimation du moratoire devrait se poursuivre cette semaine. La prolongation du gel de l'admission de pratiquer sera discutée devant la commission de la santé du Conseil des Etats. La proposition devrait trouver une majorité: réunie mi-janvier, la commission a demandé au Conseil fédéral «un rapport sur les possibilités d'introduire un nouveau système de gestion» de la clause du besoin, en se basant notamment sur la densité de médecins et la qualité de l'offre. «Etudier des pistes n'est jamais un problème», commente la conseillère aux Etats Liliane Maury Pasquier (PS/GE).

Un transfert de coûts?

Si le PLR, comme SantéSuisse, demande «une remise en question» de l'efficacité du moratoire, c'est parce qu'entre 2010 et 2014, «aucune baisse significative des coûts n'a été constatée dans les cantons qui l'appliquent». «Tous les cantons avec ou sans moratoire affichent des hausses des coûts des prestations médicales ambulatoires», a calculé la faitière des assureurs-maladie (voir l'infographie).

Dans un communiqué, le PLR montre aussi que le secteur ambulatoire hospitalier – qu'il appelle «les cabinets médicaux dans les hôpitaux» – s'est «considérablement développé» durant la période du moratoire. Le parti dénonce un «transfert des coûts», autrement dit un «contournement» du moratoire. «De nombreux hôpitaux ont accueilli les jeunes médecins qui n'ont pas pu se mettre à leur compte», explique le président de la commission du National et chef du groupe PLR, Ignazio Cassis, également président de Curafutura, une autre association d'assureurs-maladie. «La diminution des lits pour les soins aigus dans les hôpitaux a libéré de la place où ont parfois été aménagés des cabinets médicaux. Des spécialistes s'y installent, ils partagent leur temps entre conseils aux patients hospitalisés et des consultations privées.»

L'élu, qui est aussi médecin, poursuit: «Cette situation est intéressante pour le médecin, l'hôpital et les patients, mais elle fait augmenter les factures à la charge des assurances-maladie. La réalité des chiffres est là: ce biais n'était pas voulu au moment de l'introduction du moratoire, mais au fil du temps, il est devenu une tendance. C'est pour cela qu'il faut réfléchir de manière approfondie aux solutions pour contenir l'ensemble des coûts ambulatoires.»

Hausse incontestée

De part et d'autre de l'échiquier politique, l'augmentation de la facture de l'ambulatoire hospitalier n'est guère contestée. Mais les acteurs divergent sur l'analyse des causes. La gauche notamment défend le moratoire et conteste la vision des libéraux-radicaux: «Il n'y a pas de corrélation entre le gel des admissions et la hausse des coûts dénoncée. Celle-ci correspond plutôt à la volonté politique de traiter le plus de patients possible en ambulatoire. Mais il est vrai que cela provoque un report sur l'assurance-maladie et donc les primes», estime le conseiller national Jean-François Steiert (PS/FR).

«Je vois dans l'analyse du PLR une volonté de libéraliser le marché de la santé et de lui enlever ses éléments régulateurs, ajoute Liliane Maury Pasquier, sage-femme de profession. La sénatrice avance d'autres raisons pour expliquer la croissance de la facture, notamment le fait que le moratoire actuel a été «affaibli»: actuellement, les médecins qui ont exercé pendant au moins trois ans dans un hôpital universitaire ne sont pas soumis à la clause du besoin. «Mais dans des cantons frontaliers comme Genève, il joue clairement un rôle en permettant de limiter l'installation de médecins européens. Le retour d'un moratoire temporaire est le minimum nécessaire: c'est un instrument faible, mais un instrument quand même», affirme-t-elle.

De son côté, la Conférence des directeurs cantonaux de la santé (CDS) juge «qu'il ne faut pas seulement regarder les hausses, mais également les dépenses évitées grâce au moratoire». La CDS s'interroge sur la période retenue et un possible biais: dans sa statistique, «SantéSuisse prend en compte les années 2010 à 2014. Or entre le 1er janvier 2012 et le 30 juin 2013, le moratoire a été suspendu, ce qui entraîné une forte hausse des admissions de pratiquer dans les cantons frontaliers et les villes», souligne-t-elle.

Explications multiples

Dans tous les cas, la discussion politique restera vive. Car même du côté de Santésuisse, Christophe Kaempf, son porte-parole, admet que «le développement du secteur ambulatoire hospitalier est dû à de multiples facteurs». Parmi eux: le recours accru aux hôpitaux régionaux et à des services comme les urgences pédiatriques ouverts 24h sur 24, 7 jours sur 7; le manque de médecins de premier recours dans certaines régions ou l'absence d'habitude de recourir à un médecin de famille; le développement des technologies médicales qui permet de pratiquer en ambulatoire certaines interventions qui nécessitaient auparavant un séjour hospitalier. Enfin, «il n'est pas exclu que l'obligation faite aux médecins de travailler trois ans en hôpital avant de pouvoir s'installer, dans les cantons qui appliquent le moratoire, ait créé de la demande et favorisé une augmentation des prestations».